Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Gonadotropina kosmówkowa

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania gonadotropiny kosmówkowej

Gonadotropina kosmówkowa (hCG) jest substancją powszechnie stosowaną w leczeniu niepłodności. Jest ona wykorzystywana zarówno u kobiet w celu wywołania owulacji po wcześniejszej stymulacji jajników, jak i u mężczyzn w leczeniu niepłodności oraz zaburzeń związanych z niedoborem androgenów. Mimo swojej skuteczności, stosowanie tej substancji wymaga zachowania szczególnej ostrożności ze względu na możliwe działania niepożądane i potencjalne zagrożenia.¹

Ogólne ostrzeżenia dotyczące gonadotropiny kosmówkowej

Leczenie z użyciem gonadotropiny kosmówkowej prowadzi do zwiększenia produkcji androgenów oraz do zatrzymania płynów w organizmie. Pacjenci z podejrzewaną lub rozpoznaną chorobą serca lub nerek, nadciśnieniem, padaczką lub migreną (również w wywiadzie) powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską, ponieważ leczenie hCG może sporadycznie powodować pogorszenie stanu klinicznego lub nawrót choroby.²

Ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

U pacjentów z obecnymi czynnikami ryzyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, takimi jak występowanie takich zaburzeń w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym, otyłość (wskaźnik masy ciała > 30 kg/m²) lub trombofilia, ryzyko wystąpienia żylnych lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych w trakcie lub po zakończeniu leczenia gonadotropinami może być zwiększone. U takich pacjentów należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka wynikający z podania gonadotropin. Warto zaznaczyć, że sama ciąża również zwiększa ryzyko wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. ^{30 kg/m2) lub trombofilia, ryzyko wystąpienia żylnych lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych w trakcie lub po zakończeniu leczenia gonadotropinami może być większe. U takich pacjentów należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka wynikający z podania gonadotropin. Należy jednak zaznaczyć, że ciąża sama w sobie również niesie zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.”>3 30 kg/m2) lub trombofilią, ryzyko wystąpienia żylnych lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych w trakcie lub po zakończeniu leczenia gonadotropinami może być większe. U takich kobiet należy ocenić stosunek ryzyka do korzyści z podania gonadotropin. Należy jednak zauważyć, że ciąża sama w sobie niesie zwiększone ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.”>4}

Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania u kobiet

Przed rozpoczęciem leczenia gonadotropiną kosmówkową u kobiet niezbędne jest ustalenie przyczyny niepłodności i wykluczenie możliwych przeciwwskazań do zajścia w ciążę. Szczególną uwagę należy zwrócić na wykluczenie niedoczynności tarczycy, niedoczynności kory nadnerczy, hiperprolaktynemii, guzów przysadki mózgowej i podwzgórza oraz zastosowanie odpowiedniego leczenia tych schorzeń.^{5 6}

Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS)

U pacjentek, u których stymulowany jest rozwój pęcherzyków, ryzyko wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS) może być zwiększone ze względu na rozwój wielu pęcherzyków. OHSS jest stanem klinicznym różniącym się od niepowikłanego powiększenia jajników i charakteryzuje się zwiększającym się stopniem nasilenia objawów.^{7 8}

Nadmierna reakcja jajników na leczenie gonadotropinami rzadko doprowadza do OHSS, chyba że podaje się hCG w celu wywołania owulacji. Dlatego w przypadku stwierdzenia hiperstymulacji jajników należy odstąpić od podania hCG i pouczyć pacjentkę, aby zastosowała mechaniczną metodę antykoncepcji lub powstrzymała się od odbywania stosunków płciowych do czasu wystąpienia następnej miesiączki.^{9 10}

OHSS może rozwinąć się gwałtownie (w ciągu 24 godzin) lub w ciągu kilku dni i stać się poważnym stanem klinicznym. Wczesny początek OHSS występuje zwykle w ciągu pierwszych 9 dni po podaniu hCG do wywołania ostatecznego dojrzewania oocytów, natomiast późny początek OHSS może wystąpić po zajściu w ciążę. W przypadku zajścia w ciążę, OHSS może mieć cięższą postać i trwać dłużej. Dlatego też pacjentki powinny pozostawać pod obserwacją przez co najmniej dwa tygodnie po podaniu hCG.^{11 12 13}

Objawy zespołu hiperstymulacji jajników

Objawy przedmiotowe i podmiotowe łagodnej i umiarkowanej postaci OHSS obejmują:

• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (uczucie dyskomfortu w obrębie jamy brzusznej, ból brzucha, rozdęcie brzucha, nudności, wymioty i/lub biegunka)¹⁴
• Łagodne do umiarkowanego powiększenie jajników¹⁵
• Zwiększenie masy ciała¹⁶
• Torbiele jajników¹⁷

W ciężkich przypadkach OHSS mogą wystąpić dodatkowe objawy:

• Znaczne powiększenie jajników¹⁸
• Duszność¹⁹
• Skąpomocz²⁰

Badania diagnostyczne mogą ujawnić:

• Duże stężenie hormonów steroidowych w surowicy²¹
• Hipowolemię²²
• Zagęszczenie krwi²³
• Zaburzenia równowagi elektrolitowej²⁴
• Wodobrzusze²⁵
• Krwiak otrzewnej²⁶
• Wysięk opłucnowy²⁷
• Płyn w opłucnej²⁸
• Ostrą niewydolność płuc²⁹

Bardzo rzadko ciężka postać OHSS może być powikłana skrętem jajnika lub zaburzeniami zakrzepowo-zatorowymi.³⁰

Minimalizacja ryzyka zespołu hiperstymulacji jajników

W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia OHSS u wszystkich pacjentek należy przed i w trakcie terapii stymulującej ściśle kontrolować reakcję jajników za pomocą ultrasonografii lub ultrasonografii w połączeniu z oznaczaniem stężeń estradiolu. Przestrzeganie zaleceń dotyczących dawkowania, schematu podawania gonadotropiny kosmówkowej i uważne monitorowanie leczenia zmniejsza częstość występowania OHSS.^{31 32}

W przypadku technik wspomaganego rozrodu (ART), aspiracja wszystkich pęcherzyków przed owulacją może zmniejszyć ryzyko wystąpienia OHSS.^{33 34}

Jeżeli wystąpi ciężka postać OHSS, należy przerwać leczenie gonadotropinami, o ile jest wciąż kontynuowane, hospitalizować pacjentkę i wdrożyć odpowiednie leczenie.^{35 36}

OHSS występuje z większą częstością u pacjentek z zespołem policystycznych jajników.^{37 38}

Ciąża mnoga

Ciąża mnoga, zwłaszcza z dużą liczbą płodów, niesie większe ryzyko powikłań położniczych i okołoporodowych. U pacjentek, u których owulację indukuje się gonadotropinami, częstość występowania ciąż mnogich jest większa w porównaniu z naturalnym zapłodnieniem. Większość ciąż mnogich stanowią ciąże bliźniacze.^{39 40}

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia ciąży mnogiej zaleca się uważne monitorowanie reakcji jajników.^{41 42}

U pacjentek, u których wykonuje się procedury wspomaganego rozrodu (ART), ryzyko ciąży mnogiej jest związane głównie z liczbą przeniesionych zarodków, ich jakością i wiekiem pacjentki.^{43 44}

Przed rozpoczęciem leczenia pacjentkę należy poinformować o potencjalnym ryzyku wystąpienia ciąży mnogiej.^{45 46}

Utrata ciąży

Częstość utraty ciąży wskutek niedonoszenia lub poronienia jest większa u pacjentek, u których wykonuje się stymulację wzrostu pęcherzyków w ramach procedur ART niż w normalnej populacji.^{47 48 49}

Ciąża pozamaciczna

Kobiety z chorobą jajowodów w wywiadzie są w większym stopniu narażone na ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej niezależnie od tego, czy ciąża jest wynikiem naturalnego zapłodnienia czy leczenia niepłodności. Częstość występowania ciąży pozamacicznej po zapłodnieniu pozaustrojowym wynosi 2% do 5%, a w populacji ogólnej 1% do 1,5%.^{50 51}

Nowotwory układu rozrodczego

Istnieją doniesienia o występowaniu nowotworów jajników i innych narządów układu rozrodczego, zarówno łagodnych jak i złośliwych, u kobiet poddanych złożonej terapii lekowej w celu leczenia niepłodności. Nie ustalono jeszcze, czy leczenie gonadotropinami zwiększa ryzyko występowania tych nowotworów u niepłodnych kobiet.^{52 53}

Wrodzone wady rozwojowe

Częstość występowania wrodzonych wad rozwojowych po terapii ART może być nieco większa niż w przypadku zapłodnienia naturalnego. Sądzi się, że jest to spowodowane różnicami w cechach rodziców (np. wiekiem matki, parametrami nasienia) i ciążami mnogimi.^{54 55}

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Po podaniu gonadotropiny kosmówkowej, przez okres do 10 dni mogą wystąpić zaburzenia w oznaczaniu hCG metodami immunologicznymi w surowicy i w moczu, dając fałszywie dodatni wynik testu ciążowego.^{56 57}

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Należy zachować ostrożność podczas stosowania hCG u chłopców przed okresem pokwitania, aby uniknąć przedwczesnego skostnienia przynasad kości oraz przedwczesnego dojrzewania płciowego. Należy regularnie monitorować stopień dojrzałości kośćca.⁵⁸

Reakcje nadwrażliwości

Zgłaszano reakcje nadwrażliwości, zarówno uogólnione, jak i miejscowe, a także przypadki anafilaksji i obrzęku naczynioruchowego. W przypadku podejrzenia reakcji nadwrażliwości należy przerwać stosowanie gonadotropiny kosmówkowej i zbadać inne możliwe przyczyny wystąpienia tych reakcji.⁵⁹

Identyfikowalność produktu

W celu poprawy identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych należy czytelnie zapisać nazwę i numer serii podawanego produktu.^{60 61}

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Stosowanie gonadotropiny kosmówkowej może powodować dodatnie wyniki testów antydopingowych. Stosowanie tej substancji w celach dopingowych może zagrażać zdrowiu.⁶²

Pierwsze wstrzyknięcie gonadotropiny kosmówkowej powinno być wykonane pod bezpośrednią kontrolą lekarza w warunkach umożliwiających ewentualną resuscytację krążeniowo-oddechową, szczególnie u pacjentek ze znaną nadwrażliwością na gonadotropiny.⁶³

Samodzielne wstrzyknięcia gonadotropiny kosmówkowej mogą być wykonywane tylko przez pacjentki z silną motywacją i odpowiednio przeszkolone. Przed wykonaniem samodzielnego wstrzyknięcia pacjentka musi być poinstruowana o sposobie wykonywania wstrzyknięć podskórnych, miejscach wstrzyknięcia i sposobie przygotowania roztworu.⁶⁴