Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Budezonid

Budezonid – Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Budezonid jest kortykosteroidem wziewnym szeroko stosowanym w leczeniu astmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) oraz innych stanów zapalnych dróg oddechowych. Może być również stosowany w leczeniu chorób zapalnych jelit, alergicznego nieżytu nosa oraz innych schorzeń o podłożu zapalnym. Ze względu na potencjalne działania niepożądane i interakcje z innymi lekami, stosowanie budezonidu wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności.¹

Ogólne środki ostrożności

Budezonid nie jest wskazany do szybkiego łagodzenia objawów w ostrych epizodach astmy czy innych stanach nagłych, gdy wymagane jest zastosowanie krótko działających leków rozszerzających oskrzela.² Pacjentom należy przypominać o konieczności stosowania dawki podtrzymującej produktu zgodnie z zaleceniami, nawet w okresie bez objawów choroby.³

Zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki przed przerwaniem terapii. Leczenia nie należy przerywać nagle, gdyż może to prowadzić do zaostrzenia objawów choroby podstawowej oraz ryzyka niewydolności kory nadnerczy.⁴ Po opanowaniu objawów astmy można rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki produktu. Podczas stopniowego zmniejszania dawki ważne jest regularne kontrolowanie stanu pacjentów.⁵

Działania ogólnoustrojowe

Podczas stosowania wszystkich wziewnych kortykosteroidów, zwłaszcza w dużych dawkach przez długi czas, mogą wystąpić działania ogólnoustrojowe. Prawdopodobieństwo ich wystąpienia po zastosowaniu wziewnych kortykosteroidów jest znacznie mniejsze niż po podaniu kortykosteroidów doustnych.⁶

Do możliwych działań ogólnoustrojowych należą:

• Zespół Cushinga i objawy cushingoidalne⁷
• Zahamowanie czynności nadnerczy⁸
• Opóźnienie tempa wzrostu u dzieci i młodzieży⁹
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości¹⁰
• Zaćma i jaskra¹¹
• Zaburzenia psychiczne lub zmiany zachowania, w tym nadmierna aktywność psychoruchowa, zaburzenia snu, lęk, depresja lub agresja (szczególnie u dzieci)¹²

Dlatego ważne jest, by stosować najmniejszą skuteczną dawkę wziewnych kortykosteroidów zapewniającą skuteczną kontrolę astmy.¹³

Zaburzenia widzenia

Zaburzenie widzenia może wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn.¹⁴

Do możliwych przyczyn należą:

• Zaćma¹⁵
• Jaskra¹⁶
• Centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR) – notowana po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów¹⁷

Ryzyko zapalenia płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy obserwowano zwiększoną częstość zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji.¹⁸ Istnieją pewne dowody na zwiększenie ryzyka zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, ale nie wykazano tego jednoznacznie we wszystkich badaniach.¹⁹

Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP pod kątem rozwoju zapalenia płuc, ponieważ kliniczne objawy takich zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.²⁰

Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:

• Aktualne palenie tytoniu²¹
• Podeszły wiek²²
• Niski wskaźnik masy ciała (BMI)²³
• Ciężka postać POChP²⁴

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak podczas stosowania innych wziewnych produktów leczniczych, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli z nasileniem świszczącego oddechu i duszności bezpośrednio po przyjęciu dawki produktu leczniczego.²⁵ Jeśli u pacjenta wystąpi paradoksalny skurcz oskrzeli, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności wdrożyć inne leczenie.²⁶ Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela i należy go leczyć natychmiast.²⁷

Zmiana leczenia z kortykosteroidów doustnych na budezonid wziewny

Należy zachować szczególną ostrożność podczas zmiany leczenia z doustnych kortykosteroidów na leczenie budezonidem podawanym wziewnie ze względu na ryzyko zaburzeń czynności nadnerczy.²⁸ Przed rozpoczęciem zmiany leczenia z kortykosteroidów doustnych na budezonid podawany wziewnie, pacjent powinien być we względnie stabilnym stanie.²⁹

Podczas zmiany leczenia z doustnych kortykosteroidów na produkt zawierający budezonid często występuje słabsze działanie ogólne steroidów, co może być przyczyną pojawienia się objawów alergii lub zapalenia stawów, takich jak zapalenie błony śluzowej nosa, wyprysk oraz ból mięśni i stawów.³⁰ W takiej sytuacji należy rozpocząć leczenie objawowe.³¹

U pacjentów, u których było konieczne doraźne leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów lub długotrwałe leczenie największymi zalecanymi dawkami wziewnych kortykosteroidów, również należy brać pod uwagę ryzyko wystąpienia niewydolności kory nadnerczy w sytuacjach stresowych.³² W takich przypadkach należy rozważyć dodatkowe podanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym w okresach stresu lub przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi.³³

Niewydolność kory nadnerczy

Długotrwałe stosowanie wziewnych kortykosteroidów w dużych dawkach, zwłaszcza większych niż zalecane, może prowadzić do klinicznie znaczącego zahamowania czynności nadnerczy.³⁴ Szybkie zmniejszenie dawki steroidów może spowodować ostry przełom nadnerczowy.³⁵

Podmiotowe i przedmiotowe objawy występujące podczas ostrego przełomu nadnerczowego mogą obejmować:

• Jadłowstręt³⁶
• Ból brzucha³⁷
• Zmniejszenie masy ciała³⁸
• Zmęczenie³⁹
• Ból głowy⁴⁰
• Nudności, wymioty⁴¹
• Zaburzenia świadomości⁴²
• Drgawki⁴³
• Niedociśnienie tętnicze⁴⁴
• Hipoglikemia⁴⁵

Interakcje z innymi lekami

Należy unikać jednoczesnego stosowania z itrakonazolem, rytonawirem lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A4.⁴⁶ Jeśli nie jest to możliwe, należy zachować jak najdłuższą przerwę między zastosowaniem produktów leczniczych, które mogą na siebie oddziaływać.⁴⁷

Spodziewane jest, że jednoczesne leczenie inhibitorami CYP3A, w tym produktami leczniczymi zawierającymi kobicystat, zwiększy ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Należy unikać takiego połączenia, chyba że korzyść przewyższa zwiększone ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.⁴⁸

Szczególne populacje pacjentów

Produkt zawierający budezonid należy stosować ostrożnie u pacjentów z:

• Nadczynnością tarczycy⁴⁹
• Guzem chromochłonnym nadnerczy⁵⁰
• Cukrzycą⁵¹
• Nieleczoną hipokaliemią⁵²
• Kardiomiopatią przerostową zawężającą⁵³
• Idiopatycznym podzastawkowym zwężeniem aorty⁵⁴
• Ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁵⁵
• Tętniakiem⁵⁶
• Innymi ciężkimi chorobami układu sercowo-naczyniowego, takimi jak choroba niedokrwienna serca, tachyarytmie lub ciężka niewydolność serca⁵⁷

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z wydłużeniem odstępu QTc, gdyż formoterol (często stosowany w skojarzeniu z budezonidem) może powodować wydłużenie odstępu QTc.⁵⁸

Zakażenia dróg oddechowych

U pacjentów z czynną lub przebytą gruźlicą płuc, grzybiczymi lub wirusowymi zakażeniami dróg oddechowych należy ponownie rozważyć konieczność stosowania kortykosteroidów wziewnych oraz ich dawkę.⁵⁹

Podczas stosowania wziewnych kortykosteroidów może wystąpić kandydoza jamy ustnej. W celu zminimalizowania ryzyka zakażeń grzybiczych jamy ustnej i gardła należy zalecić pacjentowi wypłukanie jamy ustnej wodą po każdej inhalacji dawki podtrzymującej.⁶⁰ W razie wystąpienia pleśniawek w obrębie jamy ustnej i gardła, pacjent powinien wypłukać jamę ustną wodą także po przyjęciu dawki stosowanej doraźnie.⁶¹

Wpływ na wzrost u dzieci

Zaleca się regularne kontrolowanie wzrostu dzieci otrzymujących długotrwale wziewne kortykosteroidy.⁶² W razie spowolnienia tempa wzrostu należy zweryfikować leczenie w celu zmniejszenia dawki wziewnego kortykosteroidu, jeśli to możliwe do najmniejszej dawki zapewniającej kontrolę objawów astmy.⁶³

Ograniczone dane z długotrwałych badań wskazują, że większość dzieci i młodzieży leczonych wziewnym budezonidem osiąga spodziewany wzrost w wieku dorosłym. Obserwowano jednak na początku leczenia niewielkie, przemijające spowolnienie tempa wzrostu (około 1 cm), które występuje zazwyczaj w pierwszym roku leczenia.⁶⁴

Ryzyko hipokaliemii

Stosowanie dużych dawek agonistów receptorów beta-2-adrenergicznych (często stosowanych w skojarzeniu z budezonidem) może spowodować wystąpienie ciężkiej hipokaliemii.⁶⁵ Jednoczesne stosowanie agonistów receptorów beta-2-adrenergicznych z lekami, które mogą powodować hipokaliemię lub nasilać działanie hipokaliemiczne (np. pochodne ksantyny, steroidy, leki moczopędne), może potęgować hipokaliemiczne działanie agonistów receptorów beta-2-adrenergicznych.⁶⁶

Zaburzenia czynności wątroby

Zaburzenia czynności wątroby mogą wpływać na eliminację kortykosteroidów, powodując zmniejszenie szybkości eliminacji i zwiększenie ekspozycji ogólnoustrojowej.⁶⁷

Stosowanie donosowe

W przypadku stosowania budezonidu w postaci aerozolu do nosa, szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:

• Zakażeniami bakteryjnymi, grzybiczymi lub wirusowymi dróg oddechowych⁶⁸
• Czynną lub utajoną gruźlicą płuc⁶⁹
• Owrzodzeniem błony śluzowej nosa⁷⁰
• Niedawno przebytymi operacjami nosa lub urazami nosa⁷¹

U pacjentów stosujących donosowe kortykosteroidy zaleca się regularne monitorowanie wzrostu u dzieci, a także wykonywanie badań błony śluzowej nosa raz do dwóch razy w roku.⁷²

Stosowanie w chorobach zapalnych jelit

W przypadku stosowania budezonidu w postaci kapsułek o przedłużonym uwalnianiu w leczeniu chorób zapalnych jelit, szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:

• Zakażeniami (np. gruźlicą)⁷³
• Nadciśnieniem tętniczym⁷⁴
• Cukrzycą⁷⁵
• Osteoporozą⁷⁶
• Wrzodem trawiennym⁷⁷
• Jaskrą lub zaćmą⁷⁸
• Niedoborem hormonów tarczycy⁷⁹

U pacjentów z chorobami zapalnymi jelit, szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów, u których zamienia się leczenie glikokortykosteroidami o silnym działaniu ogólnym na budezonid o przedłużonym uwalnianiu, gdyż może u nich wystąpić zahamowanie czynności kory nadnerczy.⁸⁰

Podsumowanie

Budezonid jest skutecznym lekiem stosowanym w leczeniu wielu schorzeń o podłożu zapalnym, w tym astmy, POChP, alergicznego nieżytu nosa oraz chorób zapalnych jelit. Jednak jego stosowanie wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na potencjalne działania ogólnoustrojowe i interakcje z innymi lekami. Należy pamiętać, że budezonid nie jest przeznaczony do szybkiego łagodzenia ostrych objawów astmy, a leczenia nie powinno się przerywać w sposób nagły. Bardzo ważne jest stosowanie najmniejszej skutecznej dawki leku, regularne monitorowanie stanu pacjenta oraz kontrola wzrostu u dzieci długotrwale przyjmujących kortykosteroidy. W przypadku jednoczesnego stosowania silnych inhibitorów CYP3A4 należy zachować szczególną ostrożność, gdyż mogą one znacząco zwiększać ogólnoustrojową ekspozycję na budezonid.