Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Zanacodar Combi

Produkt leczniczy Zanacodar Combi (telmisartan 80 mg + hydrochlorotiazyd 12,5 mg) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania ze względu na potencjalne zagrożenia związane z jego składnikami aktywnymi. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku u różnych grup pacjentów oraz w określonych stanach klinicznych.¹

Stosowanie w okresie ciąży

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (w tym telmisartanem) u kobiet w ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę terapii na leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie produktem Zanacodar Combi należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć alternatywną terapię hipotensyjną.²

Zaburzenia czynności wątroby

Ze względu na to, że telmisartan jest eliminowany głównie z żółcią, produktu Zanacodar Combi nie należy stosować u pacjentów z:

• zastojem żółci
• zaburzeniami odpływu żółci
• ciężką niewydolnością wątroby

U tych pacjentów można spodziewać się zmniejszenia klirensu wątrobowego telmisartanu.³

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyśpieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej. Brak jest wystarczających danych klinicznych dotyczących stosowania telmisartanu u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby.⁴

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej w przypadku jednej czynnej nerki istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek podczas podawania produktu Zanacodar Combi, który wpływa na układ renina-angiotensyna-aldosteron.⁵

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Produktu Zanacodar Combi nie należy stosować u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Brak jest wystarczającego doświadczenia w stosowaniu tego leku u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.⁶

U pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek zaleca się okresowe monitorowanie:

• stężenia potasu w surowicy
• stężenia kreatyniny w surowicy
• stężenia kwasu moczowego w surowicy

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z podawanym tiazydowym lekiem moczopędnym (hydrochlorotiazyd).⁷

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

Objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po pierwszej dawce, może wystąpić u chorych ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu. Stany te mogą wynikać z:

• intensywnego leczenia moczopędnego
• ograniczenia spożycia soli
• biegunki
• wymiotów

Przed podaniem produktu Zanacodar Combi należy wyrównać te zaburzenia.⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (takich jak telmisartan) lub aliskirenu zwiększa ryzyko:

• niedociśnienia
• hiperkaliemii
• zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁹

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁰

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub w przebiegu chorób nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), stosowanie leków wpływających na ten układ może powodować:

• gwałtowne obniżenie ciśnienia krwi
• hiperazotemię
• oligurię
• rzadziej, ostrą niewydolność nerek

¹¹

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem przeważnie nie reagują na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego powodu stosowanie produktu Zanacodar Combi u tych pacjentów nie jest zalecane.¹²

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, kardiomiopatia zawężająca

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:

• zwężeniem zastawki aortalnej
• zwężeniem zastawki dwudzielnej
• przerostową kardiomiopatią zawężającą

¹³

Wpływ na metabolizm i działanie endokrynne

Zaburzenia metabolizmu glukozy: Leczenie hydrochlorotiazydem może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą leczonych insuliną lub doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi i telmisartanem może wystąpić hipoglikemia. W związku z tym u tych pacjentów zaleca się:

• monitorowanie stężenia glukozy
• ewentualną modyfikację dawek insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych

Należy pamiętać, że cukrzyca utajona może się ujawnić podczas terapii tiazydowym lekiem moczopędnym.¹⁴

Zaburzenia lipidowe: Stosowanie tiazydowych leków moczopędnych może być związane ze zwiększeniem stężenia cholesterolu i triglicerydów. Jednakże przy dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w produkcie Zanacodar Combi nie odnotowano istotnego lub obserwowano jedynie niewielki wpływ na stężenie lipidów.¹⁵

Hiperurykemia: U niektórych pacjentów leczonych tiazydami może wystąpić hiperurykemia lub napad dny moczanowej, dlatego należy zachować ostrożność u pacjentów z tymi schorzeniami w wywiadzie.¹⁶

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Tak jak w przypadku wszystkich pacjentów przyjmujących leki moczopędne, okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów w osoczu powinno być wykonywane w odpowiednich odstępach czasu.¹⁷

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, takie jak:

• hipokaliemia
• hiponatremia
• zasadowica hipochloremiczna

Objawami ostrzegawczymi zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej są:

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenia
• letarg
• senność
• niepokój
• bóle mięśniowe lub skurcze
• męczliwość mięśni
• obniżone ciśnienie tętnicze
• oliguria
• tachykardia
• zaburzenia dotyczące układu pokarmowego, takie jak nudności i wymioty

¹⁸

Hipokaliemia

Chociaż podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych może dojść do hipokaliemii, jednoczesna terapia telmisartanem może zmniejszyć ryzyko hipokaliemii wywoływanej przez hydrochlorotiazyd. Ryzyko hipokaliemii jest szczególnie zwiększone u pacjentów:

• z marskością wątroby
• z szybką diurezą
• przyjmujących doustnie nieodpowiednią ilość elektrolitów
• leczonych jednocześnie kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)

¹⁹

Hiperkaliemia

Z drugiej strony, ze względu na antagonistyczne działanie telmisartanu na receptor angiotensyny II (AT1), może wystąpić hiperkaliemia. Chociaż nie odnotowano klinicznie istotnych przypadków hiperkaliemii związanej ze stosowaniem produktu Zanacodar Combi, czynniki ryzyka jej wystąpienia obejmują:

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzycę

Leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas powinny być stosowane z dużą ostrożnością podczas terapii produktem Zanacodar Combi.²⁰

Hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna

Nie ma dowodów na to, że produkt Zanacodar Combi zmniejsza lub zapobiega hiponatremii wywołanej lekami moczopędnymi. Niedobór chlorków jest zazwyczaj łagodny i nie wymaga interwencji terapeutycznej.²¹

Hiperkalcemia

Tiazydowe leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może prowadzić do przejściowego i niewielkiego zwiększenia stężenia wapnia w surowicy przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może wskazywać na utajoną nadczynność przytarczyc. Tiazydowe leki moczopędne należy odstawić przed przeprowadzeniem badań czynnościowych przytarczyc.²²

Hipomagnezemia

Tiazydowe leki moczopędne zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadzić do hipomagnezemii, dlatego należy monitorować stężenie magnezu u pacjentów leczonych hydrochlorotiazydem.²³

Laktoza jednowodna

Produkt Zanacodar Combi zawiera laktozę jednowodną (49,84 mg w każdej tabletce). Z tego powodu lek nie powinien być stosowany u pacjentów z:

• rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy
• niedoborem laktazy (typu Lapp)
• zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy

²⁴²⁵

Różnice etniczne

Telmisartan, podobnie jak inni antagoniści receptora angiotensyny II, wykazuje wyraźnie mniejszą skuteczność w leczeniu nadciśnienia u osób rasy czarnej. Jest to prawdopodobnie związane z częstszym występowaniem zmniejszonej aktywności reninowej osocza w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.²⁶

Choroba niedokrwienna serca

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia krwi u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub z chorobą niedokrwienną serca może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar. Z tego powodu wymagane jest szczególnie uważne monitorowanie tych pacjentów.²⁷

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u wszystkich pacjentów, jednak są one bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie. Istnieją doniesienia o możliwości zaostrzenia lub uaktywnienia tocznia rumieniowatego układowego po przyjęciu tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu.²⁸

Nadwrażliwość na światło

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji podczas leczenia zaleca się:

• przerwanie podawania leku
• w przypadku konieczności ponownego rozpoczęcia terapii – osłanianie ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA

²⁹

Ostra krótkowzroczność i jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może powodować reakcje idiosynkratyczne prowadzące do:

• ostrej przejściowej krótkowzroczności
• ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania

Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle pojawiają się w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³⁰

Postępowanie w przypadku wystąpienia ostrej jaskry z zamkniętym kątem:

1. Jak najszybsze odstawienie hydrochlorotiazydu
2. W przypadku braku kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego – rozważenie niezwłocznego leczenia zachowawczego lub chirurgicznego

Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³¹