Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania lewofloksacyny – podstawowe zalecenia

Lewofloksacyna, należąca do grupy fluorochinolonów, wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Lewofloksacyna powinna być stosowana wyłącznie po dokładnej analizie stosunku korzyści do ryzyka, szczególnie u pacjentów z wywiadem ciężkich działań niepożądanych związanych z zastosowaniem chinolonów lub fluorochinolonów. W takich przypadkach leczenie należy rozpoczynać wyłącznie przy braku alternatywnych metod terapeutycznych.¹

Ryzyko oporności bakteryjnej i właściwe zastosowanie leku

Podczas terapii lewofloksacyną należy brać pod uwagę wzorce oporności bakteryjnej. Szczególną uwagę należy zwrócić na fakt, że metycylinooporne szczepy Staphylococcus aureus (MRSA) wykazują zazwyczaj oporność na fluorochinolony, w tym lewofloksacynę. Z tego powodu nie zaleca się stosowania lewofloksacyny w leczeniu zakażeń wywołanych przez MRSA, chyba że badania laboratoryjne potwierdzą wrażliwość drobnoustrojów na ten antybiotyk.²

W przypadku leczenia ostrego bakteryjnego zapalenia zatok oraz nagłego zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli, należy upewnić się, że zakażenia te zostały prawidłowo zdiagnozowane. Oporność Escherichia coli, najczęstszego patogenu wywołującego zakażenia dróg moczowych, na fluorochinolony różni się w poszczególnych krajach Unii Europejskiej, co powinno być uwzględniane podczas podejmowania decyzji terapeutycznych.³

W przypadku płucnej postaci wąglika stosowanie lewofloksacyny opiera się na wynikach badań in vitro wrażliwości Bacillus anthracis oraz badaniach na zwierzętach, wraz z ograniczonymi danymi dotyczącymi stosowania u ludzi. Lekarze powinni kierować się krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi leczenia wąglika.⁴

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów leczonych fluorochinolonami, niezależnie od wieku i wcześniej istniejących czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiącami lub latami), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych poważnych działań niepożądanych wpływających na różne układy organizmu (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i narządy zmysłów). Po wystąpieniu pierwszych objawów jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego należy natychmiast przerwać leczenie lewofloksacyną i zalecić pacjentowi kontakt z lekarzem prowadzącym.⁵

Zapalenie i zerwanie ścięgna

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna (szczególnie ścięgna Achillesa), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia, ale zgłaszano przypadki nawet do kilku miesięcy po zakończeniu terapii. Zwiększone ryzyko dotyczy:⁶

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• Pacjentów otrzymujących dawki dobowe lewofloksacyny 1000 mg
• Pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami

Z powodu zwiększonego ryzyka należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. W przypadku wystąpienia pierwszych objawów zapalenia ścięgna (np. bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie lewofloksacyną, rozważyć alternatywne leczenie i odpowiednio postępować z chorą kończyną (np. unieruchomienie). Przy objawach choroby ścięgien nie należy stosować kortykosteroidów.⁷

Mioklonie

U pacjentów otrzymujących lewofloksacynę odnotowano przypadki mioklonii. Ryzyko ich wystąpienia jest zwiększone u pacjentów w podeszłym wieku oraz z zaburzeniami czynności nerek, gdy dawka leku nie zostanie odpowiednio dostosowana do klirensu kreatyniny. Po pierwszym wystąpieniu mioklonii należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i rozpocząć odpowiednie leczenie.⁸

Choroba związana z Clostridium difficile

Biegunka, zwłaszcza o ciężkim przebiegu, utrzymująca się i/lub krwawa, występująca podczas lub po zakończeniu stosowania lewofloksacyny (nawet kilka tygodni po zakończeniu leczenia), może być objawem choroby związanej z Clostridium difficile (CDAD). Najcięższą postacią tej choroby jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, które może zagrażać życiu.⁹

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia CDAD należy:¹⁰

• Natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny
• Niezwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie
• Nie stosować leków hamujących perystaltykę, które są w tej sytuacji przeciwwskazane

Obniżanie progu drgawkowego i ryzyko drgawek

Chinolony, w tym lewofloksacyna, mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać drgawki. Lewofloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z padaczką w wywiadzie i należy ją stosować szczególnie ostrożnie u pacjentów ze skłonnością do napadów padaczkowych lub przyjmujących jednocześnie substancje obniżające próg drgawkowy, takie jak teofilina. W przypadku wystąpienia napadu drgawkowego należy przerwać leczenie lewofloksacyną.¹¹

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci z utajonym lub jawnym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej mogą wykazywać skłonność do reakcji hemolitycznych podczas leczenia chinolonowymi lekami przeciwbakteryjnymi. Jeśli zastosowanie lewofloksacyny u tych pacjentów jest konieczne, należy obserwować, czy nie wystąpi u nich hemoliza.¹²

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Ponieważ lewofloksacyna jest wydalana głównie przez nerki, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy dostosować dawkę leku.¹³

Reakcje nadwrażliwości

Rzadko po podaniu początkowej dawki lewofloksacyna może powodować ciężkie reakcje nadwrażliwości mogące zakończyć się śmiercią (np. obrzęk naczynioruchowy aż do wstrząsu anafilaktycznego). Pacjent powinien niezwłocznie przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem lub ratownikiem medycznym, który rozpocznie odpowiednie działania ratunkowe.¹⁴

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku ze stosowaniem lewofloksacyny zaobserwowano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), w tym:¹⁵

• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN, zespół Lyella)
• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Polekową reakcję z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

Powyższe reakcje mogą stanowić zagrożenie dla życia lub prowadzić do zgonu. Podczas przepisywania leku należy poinformować pacjentów o objawach tych ciężkich reakcji skórnych i ściśle ich obserwować. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na występowanie tych reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i rozważyć alternatywną metodę leczenia. Nie należy nigdy ponownie rozpoczynać leczenia lewofloksacyną u pacjentów, u których wystąpiła ciężka reakcja (SJS, TEN lub DRESS).¹⁶

Zaburzenia stężenia glukozy we krwi

Podobnie jak w przypadku wszystkich chinolonów, zgłaszano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, w tym hipoglikemię i hiperglikemię, występujące częściej u osób w podeszłym wieku, zwykle u pacjentów z cukrzycą otrzymujących jednocześnie doustne leki hipoglikemizujące (np. glibenklamid) lub insulinę. Odnotowano przypadki śpiączki hipoglikemicznej.¹⁷

U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne kontrolowanie stężenia glukozy we krwi. Jeśli pacjent zgłasza zaburzenia stężenia glukozy we krwi, należy natychmiast przerwać leczenie produktem Xyvelam i rozważyć zastosowanie alternatywnego, niefluorochinolonowego leczenia przeciwbakteryjnego.¹⁸

Zapobieganie reakcjom nadwrażliwości na światło

W trakcie leczenia lewofloksacyną notowano przypadki nadwrażliwości na światło. W celu zapobieżenia wystąpieniu objawów nadwrażliwości na światło zaleca się, aby pacjent niepotrzebnie nie narażał się na działanie silnego światła słonecznego lub sztucznego promieniowania UV (np. lampy słoneczne, solarium) podczas i przez 48 godzin po zakończeniu leczenia lewofloksacyną.¹⁹

Pacjenci leczeni antagonistami witaminy K

U pacjentów leczonych lewofloksacyną oraz antagonistami witaminy K (np. warfaryną) mogą zwiększyć się wartości parametrów krzepliwości krwi (PT lub INR) i/lub mogą nasilić się krwawienia. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków należy regularnie wykonywać badania krzepliwości krwi.²⁰

Reakcje psychotyczne

U pacjentów przyjmujących chinolony, w tym lewofloksacynę, obserwowano reakcje psychotyczne. Bardzo rzadko prowadziły one do myśli samobójczych i zachowań niebezpiecznych dla pacjenta – czasami nawet po pojedynczej dawce lewofloksacyny. Jeśli u pacjenta wystąpią takie reakcje, należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i poinstruować pacjenta, aby skontaktował się z lekarzem przepisującym ten produkt leczniczy.²¹

Należy rozważyć zastosowanie alternatywnego, niefluorochinolonowego leczenia przeciwbakteryjnego i wdrożyć odpowiednie postępowanie. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania lewofloksacyny u pacjentów z psychozą lub z chorobą psychiczną w wywiadzie.²²

Wydłużenie odstępu QT

Należy zachować ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów, w tym lewofloksacyny, u pacjentów ze stwierdzonymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:²³

• Wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT
• Jednoczesne stosowanie leków, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne należące do grupy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• Nieskorygowane zaburzenia równowagi elektrolitowej (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• Choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)

Pacjenci w podeszłym wieku oraz kobiety mogą być bardziej wrażliwi na działanie produktów leczniczych wydłużających odstęp QT. Dlatego należy zachować ostrożność stosując u tych pacjentów fluorochinolony, w tym lewofloksacynę.²⁴

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej powodującej parestezję, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentom leczonym lewofloksacyną należy doradzić, aby przed kontynuacją leczenia poinformowali lekarza, jeżeli pojawią się u nich objawy neuropatii, takie jak: ból, pieczenie, mrowienie, zdrętwienie lub osłabienie, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnej choroby.²⁵

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Przypadki martwicy wątroby, aż do zakończonej zgonem niewydolności wątroby, obserwowano po zastosowaniu lewofloksacyny, głównie u pacjentów z ciężkimi chorobami podstawowymi, np. posocznicą. Należy poinformować pacjenta, aby przerwał leczenie i skontaktował się z lekarzem, jeśli wystąpią takie objawy przedmiotowe i podmiotowe, jak brak łaknienia, żółtaczka, ciemne zabarwienie moczu, świąd lub tkliwość brzucha.²⁶

Zaostrzenie miastenii

Fluorochinolony, w tym lewofloksacyna, blokują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i mogą nasilać osłabienie mięśni u pacjentów z miastenią. Obserwowane po wprowadzeniu produktu do obrotu ciężkie działania niepożądane, włącznie z przypadkami śmiertelnymi lub powodujące konieczność zastosowania oddychania wspomaganego, były związane ze stosowaniem fluorochinolonów u pacjentów z miastenią. Nie zaleca się stosowania lewofloksacyny u pacjentów z miastenią w wywiadzie.²⁷

Zaburzenia widzenia

Jeśli u pacjenta wystąpią zaburzenia widzenia lub jakiekolwiek zmiany dotyczące oczu, należy niezwłocznie skonsultować się z okulistą.²⁸

Nadkażenie

Stosowanie lewofloksacyny, zwłaszcza długotrwałe, może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych drobnoustrojów. Jeśli podczas leczenia wystąpi nadkażenie, należy podjąć odpowiednie działania.²⁹

Rozwarstwienie aorty, tętniak oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują, że stosowanie fluorochinolonów może zwiększać ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty, zwłaszcza u osób starszych, oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej. U pacjentów przyjmujących fluorochinolony zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca.³⁰

Fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak:³¹

• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku tętniaka
• Wrodzona choroba zastawki serca
• Wcześniej zdiagnozowany tętniak aorty i/lub rozwarstwienie aorty
• Choroba zastawki serca
• Zaburzenia tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta)
• Nadciśnienie tętnicze
• Reumatoidalne zapalenie stawów
• Zapalenie tętnic (np. zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic)
• Miażdżyca
• Zespół Sjögrena

Ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być także wyższe u pacjentów leczonych jednocześnie układowymi kortykosteroidami.³²

Pacjentów należy poinformować o konieczności niezwłocznego skontaktowania się z lekarzem na oddziale ratunkowym w przypadku nagłego bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców oraz o konieczności niezwłocznego zwrócenia się po pomoc medyczną w przypadku ostrych duszności, pojawienia się kołatania serca lub obrzęku jamy brzusznej czy kończyn dolnych.³³

Zaburzenia krwi

Podczas leczenia lewofloksacyną może rozwinąć się niewydolność szpiku kostnego, w tym:³⁴

• Leukopenia
• Neutropenia
• Pancytopenia
• Niedokrwistość hemolityczna
• Trombocytopenia
• Niedokrwistość aplastyczna
• Agranulocytoza

Jeśli podejrzewa się występowanie któregokolwiek z tych zaburzeń krwi, należy kontrolować morfologię krwi. Jeśli wyniki będą nieprawidłowe, należy rozważyć przerwanie leczenia lewofloksacyną.³⁵

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów leczonych lewofloksacyną:³⁶

• Wynik testu wykrywającego opioidy w moczu może być fałszywie dodatni. Konieczne może być potwierdzenie dodatniego wyniku za pomocą bardziej swoistej metody.
• Lewofloksacyna może hamować wzrost Mycobacterium tuberculosis, a zatem może wystąpić fałszywie ujemny wynik w diagnostyce bakteriologicznej gruźlicy.

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Xyvelam zawiera laktozę i sód. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁷

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁸