Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

W trakcie leczenia produktem Xerdoxo konieczne jest utrzymanie odpowiedniego nadzoru klinicznego zgodnie z wytycznymi dotyczącymi terapii przeciwzakrzepowej. Monitorowanie pacjentów powinno uwzględniać systematyczną ocenę pod kątem objawów krwawienia, które stanowi główne ryzyko związane z terapią rywaroksabanem¹.

Ryzyko krwawienia i monitorowanie

Badania kliniczne wykazały, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) oraz niedokrwistość w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K (VKA). W przypadku podejrzenia krwawienia zaleca się, oprócz właściwej oceny klinicznej, wykonanie badań laboratoryjnych hemoglobiny i hematokrytu, które mogą pomóc w wykrywaniu ukrytego krwawienia oraz określeniu klinicznego znaczenia jawnego krwawienia².

W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się ostrożne stosowanie produktu. Należy przerwać leczenie produktem Xerdoxo w przypadku wystąpienia poważnego krwawienia. Szczególną uwagę należy zwrócić na przypadki niewyjaśnionego zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, co może sugerować obecność źródła krwawienia³.

Pomimo że rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, oznaczenie stężenia rywaroksabanu za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być pomocne w wyjątkowych sytuacjach klinicznych, takich jak przedawkowanie lub pilny zabieg chirurgiczny⁴.

Grupy pacjentów o zwiększonym ryzyku krwawienia

Pacjenci z niżej wymienionymi podgrupami są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia i wymagają ścisłej obserwacji pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwawienia i niedokrwistości⁵.

Rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, czyli u osób z:

• Wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi
• Niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Chorobami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)
• Retinopatią naczyniową
• Rozstrzeniami oskrzelowymi lub krwawieniem płucnym w wywiadzie⁶

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Konieczna jest indywidualna ocena korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniająca czynniki takie jak: lokalizacja guza, rodzaj leczenia przeciwnowotworowego oraz stadium choroby. Szczególną uwagę należy zwrócić na nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas terapii rywaroksabanem⁷.

Stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane u pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia⁸.

Pacjenci z protezami zastawek serca

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca nie zostały zbadane, dlatego brak jest danych potwierdzających, że lek zapewnia odpowiednie działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Leczenie rywaroksabanem nie jest zalecane w tej populacji⁹.

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I), u których leczenie z zastosowaniem doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych w porównaniu do terapii antagonistami witaminy K¹⁰.

Pacjenci z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową poddawani PCI z założeniem stentu

Dane kliniczne dotyczące pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową poddawanych zabiegowi PCI (przezskórnej interwencji wieńcowej) z założeniem stentu pochodzą głównie z badania interwencyjnego, którego podstawowym celem była ocena bezpieczeństwa tej grupy pacjentów. Dane dotyczące skuteczności w tej populacji są ograniczone. Brak jest dostępnych danych dla pacjentów z udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym w wywiadzie¹¹.

Pacjenci z zatorowością płucną

Produkt Xerdoxo nie jest zalecany jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii płucnej. W tych przypadkach bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu nie zostały ustalone¹².

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

U pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe, w tym rywaroksaban, podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego. Powikłanie to może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to jest zwiększone w przypadku:

• Pooperacyjnego zastosowania stałego cewnika zewnątrzoponowego
• Jednoczesnego stosowania innych produktów wpływających na hemostazę
• Wykonywania nakłucia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego w sposób urazowy lub wielokrotny¹³

Pacjenci powinni być regularnie monitorowani pod kątem objawów podmiotowych i przedmiotowych zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzenia neurologicznego konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i wdrożenie odpowiedniego leczenia¹⁴.

Aby zmniejszyć potencjalne ryzyko krwawień związanych ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny rywaroksabanu. W celu zminimalizowania ryzyka powikłań krwotocznych zaleca się:

• Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe
• Usunięcie cewnika zewnątrzoponowego nie wcześniej niż po upływie co najmniej dwukrotności okresu półtrwania rywaroksabanu, czyli:
  • co najmniej 18 godzin u młodych dorosłych pacjentów
  • co najmniej 26 godzin u pacjentów w podeszłym wieku
• Podanie kolejnej dawki rywaroksabanu nie wcześniej niż po upływie co najmniej 6 godzin od usunięcia cewnika
• W przypadku nakłucia urazowego, odczekanie 24 godzin przed podaniem rywaroksabanu¹⁵

Należy zaznaczyć, że brak jest danych dotyczących czasu umieszczenia lub usunięcia cewnika do blokady centralnej u dzieci w czasie stosowania produktu Xerdoxo. W takich przypadkach należy przerwać stosowanie rywaroksabanu i rozważyć zastosowanie krótko działającego pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego¹⁶.

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Xerdoxo zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, dlatego produkt uznaje się za „wolny od sodu”¹⁷.