Specjalne ostrzeżenia
Valtap HCT

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Valtap HCT, zawierający walsartan i hydrochlorotiazyd, wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i zachowania środków ostrożności ze względu na profil bezpieczeństwa obu substancji czynnych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku, które należy uwzględnić w praktyce klinicznej.¹

Zaburzenia elektrolitowe

Podczas stosowania produktu Valtap HCT należy monitorować parametry elektrolitowe, gdyż obie substancje czynne mogą wpływać na równowagę wodno-elektrolitową.²

Walsartan może powodować zwiększenie stężenia potasu, dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania:

• suplementów potasu
• leków moczopędnych oszczędzających potas
• zamienników soli kuchennej zawierających potas
• innych leków mogących zwiększać stężenie potasu (np. heparyna)

Podczas terapii produktem Valtap HCT konieczne jest regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy.³

Hydrochlorotiazyd może prowadzić do następujących zaburzeń elektrolitowych:

• Hipokaliemia – konieczne jest częste monitorowanie stężenia potasu w surowicy
• Hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna
• Hipomagnezemia – zwiększone wydalanie magnezu z moczem
• Hiperkalcemia – z powodu zmniejszonego wydalania wapnia z moczem

U wszystkich pacjentów leczonych Valtap HCT należy oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy w odpowiednich odstępach czasu.⁴

Pacjenci z niedoborem sodu i odwodnieniem

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, dlatego pacjenci przyjmujący Valtap HCT powinni być monitorowani pod kątem objawów klinicznych takich zaburzeń. W rzadkich przypadkach, po rozpoczęciu leczenia walsartanem z hydrochlorotiazydem, u pacjentów ze znacznym niedoborem sodu i/lub odwodnieniem (np. z powodu stosowania dużych dawek leków moczopędnych) może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze. Przed rozpoczęciem leczenia produktem Valtap HCT należy wyrównać niedobór sodu i/lub objętość krwi krążącej.⁵

Pacjenci z ciężką niewydolnością serca

U pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością serca lub innymi stanami związanymi z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron, których czynność nerek może zależeć od aktywności tego układu, stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny może wiązać się z:

• oligurią
• postępującą azotemią
• w rzadkich przypadkach, ostrą niewydolnością nerek i/lub zgonem

Stosowanie produktu Valtap HCT u pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością serca nie zostało ustalone. Ponieważ walsartan, podobnie jak inhibitory ACE, hamuje układ renina-angiotensyna-aldosteron, nie można wykluczyć ryzyka zaburzeń czynności nerek. Z tego powodu nie należy stosować produktu Valtap HCT u pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością serca.⁶

Przeciwwskazania naczyniowo-nerkowe

Produktu Valtap HCT nie należy stosować w leczeniu nadciśnienia u pacjentów z:

• jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej
• obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej
• zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę

U tych pacjentów może dojść do zwiększenia stężenia mocznika we krwi i stężenia kreatyniny w surowicy.⁷

Podobnie, produkt Valtap HCT nie powinien być stosowany u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem z powodu zahamowania aktywności układu renina-angiotensyna.⁸

Zaburzenia zastawkowe i kardiomiopatia

Wskazana jest szczególna ostrożność u pacjentów z:

• zwężeniem zastawki aorty
• zwężeniem zastawki dwudzielnej
• kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory (HOCM)

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, u tych pacjentów stosowanie produktu Valtap HCT wymaga zachowania szczególnej ostrożności.⁹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i klirensem kreatyniny ≥30 ml/min nie ma konieczności dostosowywania dawkowania. Jednakże u tych pacjentów zaleca się okresowe kontrolowanie parametrów laboratoryjnych, takich jak:

• stężenie potasu w surowicy
• stężenie kreatyniny w surowicy
• stężenie kwasu moczowego w surowicy

Bezpieczeństwo stosowania walsartanu z hydrochlorotiazydem u pacjentów po niedawnym przeszczepieniu nerki nie zostało zbadane.¹⁰

Zaburzenia czynności wątroby

Produkt Valtap HCT należy stosować ostrożnie u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby przebiegającymi bez cholestazy. Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z:

• zaburzeniami czynności wątroby
• postępującą chorobą wątroby

U tych pacjentów nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą wywołać śpiączkę wątrobową.¹¹

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych walsartanem obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego, w tym:

• obrzęk krtani i głośni, powodujący niedrożność dróg oddechowych
• obrzęk twarzy, warg, gardła i/lub języka

U niektórych z tych pacjentów obrzęk naczynioruchowy występował wcześniej po innych lekach, w tym inhibitorach ACE. Produkt Valtap HCT należy natychmiast odstawić i nie podawać ponownie u pacjentów, u których wystąpi obrzęk naczynioruchowy.¹²

Toczeń rumieniowaty układowy

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą prowadzić do nasilenia lub uaktywnienia tocznia rumieniowatego układowego, dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Valtap HCT u pacjentów z tą chorobą.¹³

Zaburzenia metaboliczne

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować:

• zmiany tolerancji glukozy
• zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy
• zwiększenie stężenia triglicerydów w surowicy
• zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy

Pacjenci z cukrzycą przyjmujący Valtap HCT mogą wymagać dostosowania dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.¹⁴

Ponadto, tiazydy mogą:

• zmniejszać wydalanie wapnia z moczem
• powodować okresowe i nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia

Znaczna hiperkalcemia może świadczyć o współistniejącej nadczynności przytarczyc. Przed wykonaniem badań oceniających czynność przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydowych leków moczopędnych.¹⁵

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia produktem Valtap HCT wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się:

• przerwanie leczenia
• w przypadku konieczności wznowienia terapii – ochronę narażonej powierzchni ciała przed działaniem promieni słonecznych lub przed sztucznym promieniowaniem UVA

¹⁶

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd (HCTZ), w tym:

• raka podstawnokomórkowego (BCC)
• raka kolczystokomórkowego (SCC)

W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ.

W związku z tym pacjentów przyjmujących Valtap HCT należy:

1. Poinformować o ryzyku NMSC
2. Zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
3. Instruować o konieczności szybkiego kontaktu z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
4. Zalecić podejmowanie działań zapobiegawczych (ograniczanie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV, a jeśli to niemożliwe – odpowiednią ochronę)

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób z NMSC w wywiadzie może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ.¹⁷

Ciąża

W okresie ciąży:

• Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA), w tym produktem Valtap HCT
• U pacjentek planujących ciążę należy przejść na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w okresie ciąży
• W przypadku stwierdzenia ciąży leczenie AIIRA należy natychmiast przerwać i rozpocząć alternatywne leczenie

¹⁸

Nadwrażliwość

Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Valtap HCT u pacjentów:

• u których wcześniej obserwowano objawy nadwrażliwości na inne leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny II
• z alergią i astmą (ryzyko reakcji nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd jest większe u tych pacjentów)

¹⁹

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką

Sulfonamidy oraz leki będące pochodnymi sulfonamidów (w tym hydrochlorotiazyd) mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą:

• nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia
• przejściową krótkowzroczność
• ostrą jaskrę zamkniętego kąta

Objawy obejmują nagłe wystąpienie pogorszenia ostrości widzenia lub ból oczu, zazwyczaj pojawiające się w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może doprowadzić do trwałej utraty widzenia.

W przypadku wystąpienia takich objawów podstawowe postępowanie to:

1. Odstawienie produktu Valtap HCT tak szybko, jak to możliwe
2. Rozważenie natychmiastowego leczenia zachowawczego lub chirurgicznego, jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane

Czynnikiem ryzyka wystąpienia ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania jest uczulenie na sulfonoamidy lub penicyliny w wywiadzie.²⁰

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie następujących leków zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek):

• inhibitory ACE
• antagoniści receptora angiotensyny II (AIIRA)
• aliskiren

Dlatego nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie tych leków. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne:

• Leczenie powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty
• Należy ściśle monitorować parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.²¹

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują:

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić produkt Valtap HCT i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS.²²

Substancje pomocnicze

Produkt Valtap HCT zawiera substancje pomocnicze, które mogą wywołać działania niepożądane u niektórych pacjentów:

• Laktoza jednowodna – produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy
• Lecytyna (zawiera olej sojowy) – jeśli pacjent ma nadwrażliwość na orzechy lub soję, nie wolno stosować tego produktu leczniczego

Należy zauważyć, że produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej tabletce, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.²³