Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania produktu Triplixam

Wszystkie ostrzeżenia wymienione poniżej dotyczą poszczególnych substancji czynnych wchodzących w skład preparatu Triplixam i odnoszą się również do samego produktu złożonego. Należy zachować szczególną ostrożność podczas zalecania leczenia tym lekiem w określonych sytuacjach klinicznych.¹

Przeciwwskazania jednoczesnego stosowania z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie litu z preparatem zawierającym peryndopryl i indapamid zazwyczaj nie jest zalecane ze względu na możliwe interakcje. Podobnie nie zaleca się łączenia peryndoprylu z lekami oszczędzającymi potas, preparatami potasu lub zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas, co może prowadzić do zaburzeń elektrolitowych.²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody naukowe wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, włącznie z ostrą niewydolnością nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.³

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty i pod warunkiem ścisłego monitorowania takich parametrów jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów w surowicy oraz ciśnienie tętnicze. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁴

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w każdym momencie leczenia i wymaga natychmiastowego przerwania stosowania peryndoprylu oraz obserwacji pacjenta aż do całkowitego ustąpienia objawów.⁵

Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk obejmujący język, głośnię lub krtań ze względu na możliwość niedrożności dróg oddechowych. W takim przypadku należy natychmiast zastosować odpowiednie leczenie, w tym podskórnie roztwór epinefryny 1:1000 (0,3-0,5 ml) i zapewnić drożność dróg oddechowych.⁶

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje u:

• Pacjentów rasy czarnej otrzymujących inhibitory ACE w porównaniu do pacjentów innych ras⁷
• Pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niezwiązanym z leczeniem inhibitorem ACE⁸

Obrzęk naczynioruchowy jelit również obserwowano u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez tych objawów). Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.⁹

Jednoczesne stosowanie z sakubitrylem/walsartanem

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie wolno rozpoczynać leczenia peryndoprylem przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki preparatu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan.¹⁰

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego przy jednoczesnym stosowaniu innych leków

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami obojętnej endopeptydazy (NEP) takimi jak racekadotryl, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz gliptynami (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna) może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować szczególną ostrożność podczas wprowadzania tych leków u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.¹¹

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego jadem owadów błonkoskrzydłych (pszczoły, osy) występowały pojedyncze przypadki przedłużających się reakcji rzekomoanafilaktycznych zagrażających życiu. Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z alergią podczas leczenia odczulającego i unikać u pacjentów poddawanych immunoterapii jadem owadów.¹²

Podobne reakcje rzekomoanafilaktyczne mogą również wystąpić podczas aferezy lipoprotein (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. Reakcjom tym można zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.¹³

Pacjenci hemodializowani

U pacjentów dializowanych z użyciem błon o dużej przepuszczalności (high-flux, np. AN 69®) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE donoszono o występowaniu reakcji rzekomoanafilaktycznych. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie błon dializacyjnych innego typu lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.¹⁴

Stosowanie w ciąży

Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE podczas ciąży. Jeśli pacjentka planuje ciążę, należy zmienić leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W momencie potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitora ACE i rozpocząć leczenie alternatywne.¹⁵

Encefalopatia wątrobowa

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą, szczególnie w przypadku zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, powodować wystąpienie encefalopatii wątrobowej u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Encefalopatia może prowadzić do śpiączki wątrobowej, co wymaga natychmiastowego przerwania podawania leku moczopędnego.¹⁶

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu tiazydowych i tiazydopodobnych leków moczopędnych odnotowano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia wystąpi taka reakcja, zaleca się przerwanie terapii. W przypadku konieczności ponownego podania leku moczopędnego zaleca się ochronę powierzchni skóry narażonych na działanie słońca lub sztucznego promieniowania UVA.¹⁷

Środki ostrożności dotyczące stosowania

Czynność nerek

Triplixam jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) przeciwwskazane jest stosowanie produktu zawierającego 10 mg peryndoprylu i 2,5 mg indapamidu.¹⁸

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniego jawnego zaburzenia czynności nerek, u których badania krwi wykazały czynnościową niewydolność nerek, należy przerwać leczenie i ewentualnie ponownie rozpocząć od mniejszej dawki lub podając tylko jedną substancję czynną.¹⁹

Standardowa kontrola medyczna powinna obejmować regularne oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny, początkowo po 2 tygodniach leczenia, a następnie co 2 miesiące w trakcie terapii. Niewydolność nerek obserwowano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej.²⁰

Stosowanie Triplixam nie jest zalecane w przypadku obustronnego zwężenia tętnicy nerkowej lub jedynej czynnej nerki.²¹

Niedociśnienie tętnicze i niedobór wody oraz sodu

W przypadku niedoboru sodu istnieje ryzyko nagłego niedociśnienia tętniczego (szczególnie u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej). Należy regularnie monitorować pacjentów pod kątem objawów klinicznych niedoboru wody i elektrolitów, które mogą pojawić się w przypadku wymiotów lub biegunki. U takich pacjentów należy regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu.²²

Znaczne niedociśnienie tętnicze może wymagać podania soli fizjologicznej we wlewie dożylnym. Przemijające niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia. Po uzupełnieniu objętości krwi i ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego można ponownie rozpocząć leczenie, stosując mniejszą dawkę lub tylko jedną substancję czynną.²³

Hiponatremia i jej konsekwencje

Zmniejszenie stężenia sodu może początkowo przebiegać bezobjawowo, dlatego konieczne jest regularne monitorowanie poziomu sodu w osoczu. Badania należy wykonywać częściej u pacjentów w podeszłym wieku i z marskością wątroby.²⁴

Każdy lek moczopędny może powodować hiponatremię, czasami z bardzo poważnymi następstwami. Hiponatremia z towarzyszącą hipowolemią może prowadzić do odwodnienia i niedociśnienia ortostatycznego. Jednoczesna utrata jonów chlorkowych może prowadzić do wtórnej kompensacyjnej zasadowicy metabolicznej, choć częstość i nasilenie tego efektu są niewielkie.²⁵

Monitorowanie stężenia potasu

Skojarzenie indapamidu z peryndoprylem i amlodypiną nie zapobiega wystąpieniu hipokaliemii, szczególnie u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych stosowanych z lekiem moczopędnym, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w osoczu.²⁶

Ryzyko hipokaliemii i jej następstwa

Stosowanie tiazydowych i tiazydopodobnych leków moczopędnych niesie za sobą ryzyko utraty potasu i hipokaliemii. Hipokaliemia może prowadzić do zaburzeń dotyczących mięśni, a w ciężkich przypadkach do rabdomiolizy. Należy zapobiegać hipokaliemii (<3,4 mmol/l) szczególnie u następujących grup pacjentów wysokiego ryzyka:

• Osoby w podeszłym wieku i/lub niedożywione
• Pacjenci stosujący politerapię
• Pacjenci z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem
• Pacjenci z chorobą naczyń wieńcowych
• Pacjenci z niewydolnością serca

W tych grupach hipokaliemia zwiększa toksyczność glikozydów nasercowych oraz ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca.²⁷

Dodatkowe ryzyko stanowi wydłużony odstęp QT w EKG, niezależnie od etiologii (wrodzonej czy jatrogennej). Hipokaliemia, podobnie jak bradykardia, może sprzyjać wystąpieniu ciężkich zaburzeń rytmu serca, szczególnie torsade de pointes, które mogą zakończyć się zgonem.²⁸

We wszystkich opisanych przypadkach konieczne jest częste oznaczanie stężenia potasu w osoczu. Pierwsze oznaczenie należy wykonać w pierwszym tygodniu leczenia. W razie stwierdzenia hipokaliemii konieczna jest jej korekcja. Należy również pamiętać, że hipokaliemia związana z małym stężeniem magnezu w surowicy może być oporna na leczenie, dopóki nie zostanie skorygowane stężenie magnezu.²⁹

Ryzyko hiperkaliemii

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie wydzielania aldosteronu. Czynniki ryzyka wystąpienia hiperkaliemii obejmują:

• Niewydolność nerek
• Pogorszenie czynności nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Cukrzycę
• Stany współistniejące, zwłaszcza odwodnienie
• Ostre niewyrównanie niewydolności serca
• Kwasicę metaboliczną
• Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu lub zamienników soli zawierających potas
• Stosowanie innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu (np. heparyna, kotrimoksazol)

Hiperkaliemia może prowadzić do poważnych, czasem zakończonych zgonem zaburzeń rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych preparatów uważa się za konieczne, zaleca się ostrożność i częstą kontrolę stężenia potasu w surowicy.^{Stężenie wapnia i magnezu}

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, powodując nieznaczne i przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu. Znaczne zwiększenie stężenia wapnia może być związane z nierozpoznaną nadczynnością przytarczyc, co wymaga przerwania leczenia przed badaniem czynności przytarczyc.³¹

Leki moczopędne z grupy tiazydów i ich analogi, w tym indapamid, zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.³²

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Leczeniem z wyboru w nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym jest rewaskularyzacja. Niemniej jednak, stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny może być korzystne u pacjentów oczekujących na zabieg lub gdy operacja nie jest możliwa. Jeżeli Triplixam zalecono pacjentowi z rozpoznanym lub podejrzewanym zwężeniem tętnicy nerkowej, leczenie należy rozpoczynać w warunkach szpitalnych od małej dawki i monitorować czynność nerek oraz stężenie potasu.³³

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny obserwowano suchy kaszel. Charakteryzuje się on uporczywością oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. W przypadku wystąpienia tego objawu należy rozważyć etiologię jatrogenną. Jeżeli leczenie inhibitorem konwertazy angiotensyny jest nadal preferowane, można rozważyć jego kontynuację.³⁴

Miażdżyca tętnic

Ryzyko niedociśnienia występuje u wszystkich pacjentów, jednak szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami krążenia mózgowego, rozpoczynając leczenie od małej dawki.³⁵

Przełom nadciśnieniowy

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.³⁶

Niewydolność serca

Pacjentów z niewydolnością serca należy leczyć z zachowaniem ostrożności. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) odnotowano większą częstość wystąpienia obrzęku płuc u pacjentów leczonych amlodypiną niż u otrzymujących placebo.³⁷

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy ostrożnie stosować u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa IV) leczenie należy rozpocząć pod nadzorem lekarza od zmniejszonej dawki początkowej.³⁸

Nie należy przerywać podawania beta-adrenolityku u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością wieńcową – do leku beta-adrenolitycznego należy dodać inhibitor ACE.³⁹

Zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory.⁴⁰

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą insulinozależną (ze skłonnością do zwiększenia stężenia potasu) leczenie należy rozpoczynać pod nadzorem lekarza, od zmniejszonej dawki początkowej. U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy dokładnie monitorować glikemię, zwłaszcza w pierwszym miesiącu terapii inhibitorem ACE.⁴¹

Różnice etniczne

Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, jest mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania w tej populacji stanów z małą aktywnością reniny w osoczu.⁴²

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

Inhibitory konwertazy angiotensyny mogą powodować niedociśnienie tętnicze podczas znieczulenia, zwłaszcza gdy środek znieczulający ma właściwości hipotensyjne. Jeśli możliwe, zaleca się przerwać leczenie długo działającymi inhibitorami ACE, takimi jak peryndopryl, na dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.⁴³

Zaburzenie czynności wątroby

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiąże się z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej, prowadzącego do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie tymi lekami.⁴⁴

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC są większe. Stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od najmniejszej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki i odpowiednia kontrola.⁴⁵

Triplixam jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby i należy zachować ostrożność u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby.⁴⁶

Kwas moczowy

U pacjentów ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego we krwi istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia napadów dny moczanowej.⁴⁷

Pacjenci w podeszłym wieku

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek i oznaczyć stężenie potasu. Dawkę początkową należy dostosować w zależności od odpowiedzi ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w przypadkach niedoborów wody i elektrolitów, aby uniknąć nagłego niedociśnienia. Zwiększanie dawki amlodypiny u pacjentów w podeszłym wieku wymaga szczególnej ostrożności.⁴⁸

Wysięk naczyniówkowy, ostra krótkowzroczność i jaskra zamkniętego kąta

Sulfonamid lub pochodne sulfonamidu mogą powodować reakcję idiosynkrazji prowadzącą do wysięku naczyniówkowego z ubytkiem pola widzenia, przemijającej krótkowzroczności i ostrej jaskry zamkniętego kąta. Objawy obejmują nagłe pogorszenie ostrości wzroku lub ból oka i zazwyczaj występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku.⁴⁹

Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawowym sposobem leczenia jest jak najszybsze zaprzestanie podawania leku. W przypadku niekontrolowanego ciśnienia wewnątrzgałkowego może być konieczne rozważenie natychmiastowego leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego.⁵⁰

Czynniki ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta mogą obejmować alergię na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.⁵¹

Sportowcy

Sportowcy powinni być świadomi, że produkt Triplixam zawiera substancję czynną, która może powodować pozytywny wynik testu antydopingowego.⁵²