Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Tramadol Krka

Produkt leczniczy Tramadol Krka (100 mg/ml, krople doustne, roztwór) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania ze względu na potencjalne zagrożenia związane z jego działaniem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dla lekarzy dotyczące niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć zalecając pacjentom leczenie tym lekiem.¹

Grupy pacjentów wymagające szczególnej uwagi

Należy zachować wyjątkową ostrożność podczas stosowania leku Tramadol Krka u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z uzależnieniem od opioidów – tramadol nie jest odpowiedni do stosowania w terapii substytucyjnej, gdyż pomimo działania agonistycznego na receptory opioidowe, nie łagodzi objawów odstawiennych morfiny²
• Pacjenci po urazie głowy – ze względu na możliwość wpływu na ośrodkowy układ nerwowy³
• Pacjenci we wstrząsie – tramadol może nasilać objawy wstrząsu⁴
• Pacjenci z zaburzeniami świadomości niejasnego pochodzenia – tramadol może maskować objawy diagnostyczne⁵
• Pacjenci z zaburzeniami oddechowymi lub zaburzeniami czynności ośrodka oddechowego – ze względu na ryzyko depresji oddechowej⁶
• Pacjenci ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym – tramadol może nasilać objawy związane z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym⁷
• Pacjenci ze zwiększoną wrażliwością na opioidy – może wystąpić nasilona reakcja nawet przy standardowych dawkach⁸

Ryzyko depresji oddechowej

Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość wystąpienia depresji oddechowej u pacjentów:

• Z zahamowaną czynnością ośrodka oddechowego⁹
• Jednocześnie stosujących leki hamujące czynność ośrodkowego układu nerwowego¹⁰
• Przyjmujących dawki większe niż zalecane – przekroczenie maksymalnej dawki dobowej (400 mg) istotnie zwiększa ryzyko powikłań oddechowych¹¹

Ryzyko wystąpienia drgawek

Tramadol może obniżać próg drgawkowy. Przypadki drgawek obserwowano nawet przy stosowaniu zalecanych dawek terapeutycznych. Ryzyko wystąpienia napadów drgawkowych jest szczególnie podwyższone w następujących sytuacjach:

• Przekroczenie maksymalnej zalecanej dawki dobowej (400 mg)¹²
• Jednoczesne stosowanie innych leków obniżających próg drgawkowy¹³
• Pacjenci z padaczką w wywiadzie – leczenie tramadolem powinno być prowadzone tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne¹⁴
• Osoby podatne na występowanie drgawek pochodzenia mózgowego¹⁵

Ryzyko uzależnienia i nadużywania

Należy pamiętać, że stosowanie tramadolu wiąże się z ryzykiem rozwoju tolerancji oraz uzależnienia psychicznego i/lub fizycznego, nawet przy stosowaniu dawek terapeutycznych. Zjawisko to obserwuje się szczególnie podczas długotrwałego leczenia.¹⁶

U pacjentów z wywiadem w kierunku nadużywania substancji psychoaktywnych lub uzależnienia od leków zaleca się:

• Krótkotrwałe stosowanie leku¹⁷
• Wdrożenie ścisłego nadzoru lekarskiego¹⁸
• Stopniowe zmniejszanie dawki podczas zakończenia leczenia w celu uniknięcia objawów odstawiennych¹⁹

Interakcje z lekami uspokajającymi

Szczególną uwagę należy zwrócić na jednoczesne stosowanie tramadolu i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub podobne substancje. Połączenie to może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak:

• Nasilona sedacja²⁰
• Depresja oddechowa²¹
• Śpiączka²²
• Ryzyko zgonu²³

Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie tramadolu i leków uspokajających, należy:

• Przepisywać takie połączenie wyłącznie pacjentom, dla których alternatywne opcje leczenia nie są możliwe²⁴
• Stosować najniższą skuteczną dawkę tramadolu²⁵
• Ograniczyć czas trwania leczenia do minimum²⁶
• Monitorować pacjentów pod kątem objawów depresji oddechowej i sedacji²⁷
• Poinformować pacjentów i ich opiekunów o ryzyku i objawach depresji oddechowej²⁸

Zmienność metabolizmu – implikacje kliniczne

Tramadol jest metabolizowany przez enzym wątrobowy CYP2D6, którego aktywność wykazuje znaczną zmienność międzyosobniczą. Ma to istotne konsekwencje kliniczne:²⁹

Pacjenci z wolnym metabolizmem (niedobór lub brak enzymu CYP2D6):

• Występuje u około 7% populacji kaukaskiej³⁰
• Może wystąpić nieadekwatny efekt przeciwbólowy pomimo stosowania zalecanych dawek³¹

Pacjenci z ultraszybkim metabolizmem (wyjątkowo intensywna aktywność CYP2D6):

• Zwiększone ryzyko toksyczności opioidowej nawet przy zalecanych dawkach³²
• Możliwe objawy: splątanie, senność, płytki oddech, zwężenie źrenic, nudności, wymioty, zaparcie, brak łaknienia³³
• W ciężkich przypadkach: depresja krążeniowo-oddechowa, zagrożenie życia, ryzyko zgonu³⁴

Stosowanie u dzieci

Stosowanie tramadolu u dzieci wymaga szczególnej ostrożności, zwłaszcza w określonych sytuacjach klinicznych:

Dzieci po zabiegach chirurgicznych

Szczególne ryzyko istnieje u dzieci poddawanych zabiegom chirurgicznym:

• Podwyższone ryzyko rzadkich, ale potencjalnie zagrażających życiu działań niepożądanych po zabiegach usunięcia migdałków gardłowych i/lub migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego³⁵
• Konieczność zachowania najwyższej ostrożności podczas podawania tramadolu dzieciom w celu uśmierzenia bólu po zabiegach chirurgicznych³⁶
• Konieczność uważnej obserwacji pod kątem objawów toksyczności opioidowej, szczególnie depresji oddechowej³⁷

Dzieci z zaburzeniami oddychania

Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci z potencjalnie osłabioną czynnością oddechową, w tym u dzieci z:³⁸

• Zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi³⁹
• Ciężkimi chorobami serca⁴⁰
• Ciężkimi chorobami układu oddechowego⁴¹
• Zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc⁴²
• Wielokrotnymi urazami⁴³
• Po rozległych zabiegach chirurgicznych⁴⁴

Powyższe czynniki mogą nasilać objawy toksyczności opioidowej, w tym depresję oddechową.⁴⁵

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Tramadol Krka zawiera substancje pomocnicze, które mogą mieć znaczenie kliniczne:

• Sacharoza – pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego leku⁴⁶
• Długotrwałe stosowanie może być szkodliwe dla zębów (przy stosowaniu przez dwa tygodnie lub dłużej)⁴⁷
• Glikol propylenowy – lek zawiera 3,8 mg glikolu propylenowego w każdej kropli, 18,8 mg przy każdym naciśnięciu pompki dozującej i 150 mg na ml kropli doustnych⁴⁸
• Makrogologlicerolu hydroksystearynian – może powodować niestrawność i biegunkę⁴⁹
• Sód – lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na ml, co oznacza, że praktycznie „nie zawiera sodu”⁵⁰
• Etanol – lek zawiera niewielkie ilości etanolu (alkoholu), mniej niż 100 mg na ml kropli doustnych⁵¹