Specjalne ostrzeżenia
Tramadol Krka

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Tramadol Krka

Stosowanie preparatu Tramadol Krka (roztwór do wstrzykiwań/infuzji zawierający tramadolu chlorowodorek) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności u określonych grup pacjentów oraz uwzględnienia potencjalnych zagrożeń związanych z terapią. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku z uwzględnieniem różnych aspektów klinicznych.¹

Grupy pacjentów wymagające szczególnej ostrożności

Szczególną uwagę należy zachować stosując Tramadol Krka u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci uzależnieni od opioidów
• Pacjenci z urazem głowy
• Pacjenci we wstrząsie
• Pacjenci z zaburzeniami świadomości o nieznanej przyczynie
• Pacjenci z zaburzeniami ośrodka oddechowego lub czynności oddechowej
• Pacjenci z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym
• Pacjenci z nadwrażliwością na opiaty²

Ryzyko depresji oddechowej

Depresja oddechowa stanowi jedno z najpoważniejszych zagrożeń związanych ze stosowaniem tramadolu. Szczególne ryzyko występuje u pacjentów z zahamowaną czynnością ośrodka oddechowego, jednocześnie stosujących leki hamujące czynność ośrodkowego układu nerwowego (OUN) lub w przypadku stosowania dawek większych niż zalecane. W takich sytuacjach nie można wykluczyć możliwości wystąpienia depresji oddechowej, dlatego konieczne jest odpowiednie monitorowanie pacjenta.³

Ryzyko wystąpienia drgawek

Stosowanie tramadolu wiąże się z ryzykiem wystąpienia drgawek, nawet przy stosowaniu zalecanych dawek. Ryzyko to istotnie wzrasta w przypadku:

• Przekroczenia maksymalnej zalecanej dawki dobowej tramadolu (400 mg)
• Jednoczesnego stosowania innych leków obniżających próg drgawkowy
• Występowania padaczki w wywiadzie lub predyspozycji do drgawek⁴

Należy podkreślić, że pacjenci z padaczką w wywiadzie oraz osoby podatne na występowanie drgawek powinny być leczone tramadolem tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne, a korzyści przewyższają ryzyko.⁵

Zespół serotoninowy

Podczas leczenia tramadolem istnieje ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego – stanu mogącego zagrażać życiu. Ryzyko to wzrasta szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków o działaniu serotoninergicznym, ale może wystąpić również podczas monoterapii tramadolem.⁶

W przypadku jednoczesnego stosowania tramadolu z lekami serotoninergicznymi zaleca się:

• Uważną obserwację pacjenta, szczególnie w początkowej fazie leczenia
• Wzmożoną czujność podczas zwiększania dawki
• Monitorowanie pod kątem charakterystycznych objawów zespołu serotoninowego⁷

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu psychicznego (pobudzenie, splątanie, halucynacje)
• Niestabilność autonomiczną (wahania ciśnienia tętniczego, tachykardia, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (hiperrefleksja, drżenia, sztywność mięśniowa)
• Objawy dotyczące układu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka)⁸

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leczenia, w zależności od nasilenia objawów. Odstawienie leków serotoninergicznych zwykle prowadzi do szybkiej poprawy stanu pacjenta.⁹

Zaburzenia oddychania w czasie snu

Stosowanie tramadolu, podobnie jak innych opioidów, wiąże się z ryzykiem zaburzeń oddychania w czasie snu, w tym centralnego bezdechu sennego (CBS) oraz niedotlenienia. Ryzyko wystąpienia CBS wzrasta proporcjonalnie do dawki tramadolu. U pacjentów, u których wystąpił bezdech senny, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki leku.¹⁰

Niewydolność nadnerczy

Tramadol, podobnie jak inne opioidowe leki przeciwbólowe, może powodować przemijającą niewydolność nadnerczy. Stan ten może wymagać stałego monitorowania oraz wdrożenia leczenia zastępczego glikokortykosteroidami.¹¹

Objawy ostrej lub przewlekłej niewydolności nadnerczy mogą obejmować:

• Silny ból brzucha
• Nudności i wymioty
• Niskie ciśnienie krwi
• Znaczne zmęczenie
• Zmniejszony apetyt
• Zmniejszenie masy ciała¹²

Tolerancja i zaburzenia związane z używaniem opioidów

Wielokrotne podawanie tramadolu może prowadzić do rozwoju tolerancji, uzależnienia fizycznego i psychicznego oraz zaburzeń wywołanych używaniem opioidów (OUD, ang. Opioid Use Disorder). Długotrwałe stosowanie preparatu Tramadol Krka, szczególnie w wysokich dawkach, znacząco zwiększa ryzyko rozwoju OUD.¹³

Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie tramadolu niesie ryzyko przedawkowania, które może prowadzić do zgonu. Szczególnie narażeni na rozwój OUD są pacjenci:

• Z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (dotyczy to również choroby alkoholowej)
• Aktualnie palący tytoń
• Z chorobami psychicznymi w wywiadzie (np. głęboka depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości)¹⁴

Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia tramadolem należy:

1. Ustalić z pacjentem cele terapeutyczne oraz zaplanować zakończenie leczenia
2. Poinformować pacjenta o zagrożeniach i objawach OUD
3. Regularnie monitorować pacjenta pod kątem objawów poszukiwania leków (np. zbyt wczesne prośby o uzupełnienie leków)
4. Weryfikować jednocześnie stosowane opioidy i leki psychoaktywne (w tym benzodiazepiny)¹⁵

Jeśli u pacjenta wystąpią objawy OUD, wskazana jest konsultacja ze specjalistą od uzależnień. Należy podkreślić, że tramadol nie jest odpowiedni do terapii substytucyjnej uzależnienia od opioidów. Mimo że tramadol jest agonistą receptorów opioidowych, nie znosi on objawów odstawienia morfiny.¹⁶

Interakcje z lekami uspokajającymi

Jednoczesne stosowanie tramadolu i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub leki o podobnym działaniu, może prowadzić do poważnych powikłań:

• Nasilenie sedacji
• Depresja oddechowa
• Śpiączka
• Zgon¹⁷

Ze względu na te zagrożenia, jednoczesne stosowanie tramadolu z lekami uspokajającymi powinno być ograniczone tylko do pacjentów, u których alternatywne opcje leczenia są niewystarczające. Jeśli konieczne jest łączne stosowanie tych leków, należy:

• Zastosować najniższą skuteczną dawkę tramadolu
• Ograniczyć czas trwania leczenia skojarzonego do minimum
• Uważnie monitorować pacjenta pod kątem objawów depresji oddechowej i sedacji
• Poinformować pacjenta i jego opiekunów o możliwych zagrożeniach i objawach wymagających natychmiastowej interwencji¹⁸

Przy zakończeniu leczenia tramadolem zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki, co pomaga uniknąć objawów odstawiennych.¹⁹

Uwarunkowania metaboliczne – znaczenie metabolizmu z udziałem CYP2D6

Tramadol jest metabolizowany z udziałem enzymu wątrobowego CYP2D6, co ma istotne znaczenie kliniczne, ponieważ zmienność genetyczna w zakresie tego enzymu wpływa na skuteczność i bezpieczeństwo leczenia.²⁰

U pacjentów z niedoborem lub brakiem enzymu CYP2D6 (dotyczy to około 7% populacji pochodzenia kaukaskiego) może nie zostać uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe tramadolu. Z kolei osoby z wyjątkowo szybkim metabolizmem są narażone na zwiększone ryzyko rozwoju objawów toksyczności opioidowej, nawet przy stosowaniu zalecanych dawek.²¹

Objawy toksyczności opioidowej mogą obejmować:

• Splątanie
• Senność
• Płytki oddech
• Zwężenie źrenic
• Nudności i wymioty
• Zaparcie
• Brak łaknienia²²

W ciężkich przypadkach może wystąpić depresja krążeniowo-oddechowa zagrażająca życiu, która rzadko może prowadzić do zgonu.²³

²⁴

Stosowanie u dzieci po zabiegach chirurgicznych

Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu tramadolu u dzieci po zabiegach chirurgicznych. W literaturze opisywano rzadkie, ale zagrażające życiu działania niepożądane tramadolu u dzieci poddanych zabiegom usunięcia migdałków gardłowych i/lub migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego.²⁵

Podając tramadol dzieciom w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego należy:

• Zachować najwyższą ostrożność
• Uważnie monitorować dziecko pod kątem objawów toksyczności opioidowej
• Szczególnie zwracać uwagę na objawy depresji oddechowej²⁶

Dzieci z zaburzeniami oddychania

Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci z osłabioną czynnością oddechową, w tym u dzieci z:

• Zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi
• Ciężkimi chorobami serca
• Ciężkimi chorobami układu oddechowego
• Zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc
• Wielokrotnymi urazami
• Po rozległych zabiegach chirurgicznych²⁷

Powyższe czynniki mogą nasilać objawy toksyczności opioidowej u dzieci, co stanowi dodatkowe ryzyko podczas stosowania tramadolu w tej grupie pacjentów.²⁸

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Tramadol Krka zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”. Informacja ta jest istotna dla pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.²⁹