Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Toramat

Podczas stosowania topiramatu (Toramat) należy przestrzegać szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, aby zapewnić bezpieczną i skuteczną terapię. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz zaleceń dla personelu medycznego.¹

Odstawianie leku i monitorowanie napadów padaczkowych

W przypadkach, gdy ze względów medycznych konieczne jest szybkie odstawienie topiramatu, rekomenduje się odpowiednie monitorowanie stanu klinicznego pacjenta. Należy pamiętać, że po przyjęciu topiramatu może zwiększyć się częstość lub mogą pojawić się nowe rodzaje napadów padaczkowych. Zjawisko to może wynikać z kilku przyczyn:

• zastosowania zbyt dużej dawki leku
• zmniejszenia stężenia we krwi innych, jednocześnie stosowanych leków przeciwpadaczkowych
• progresji choroby podstawowej
• wystąpienia efektu paradoksalnego

²

Znaczenie prawidłowego nawodnienia

Podczas stosowania topiramatu szczególnie istotne jest zapewnienie odpowiedniego nawodnienia organizmu pacjenta. Prawidłowe nawodnienie może zredukować ryzyko rozwoju kamicy nerkowej. Dodatkowo, odpowiednia podaż płynów przed i w trakcie wysiłku fizycznego oraz unikanie przebywania w wysokiej temperaturze otoczenia mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z przegrzaniem organizmu.³

Program zapobiegania ciąży

Ryzyko wad wrodzonych i zaburzeń neurorozwojowych

Topiramat podawany kobietom w ciąży może powodować poważne wady wrodzone oraz zahamowanie wzrostu płodu. Niektóre dane naukowe sugerują podwyższone ryzyko zaburzeń neurorozwojowych u dzieci narażonych na działanie topiramatu w życiu płodowym, choć inne badania nie potwierdzają takiego zwiększonego ryzyka.⁴

Postępowanie u kobiet w wieku rozrodczym

Przed rozpoczęciem terapii topiramatem u kobiet w wieku rozrodczym należy:

1. Wykonać test ciążowy
2. Poinformować pacjentkę w pełni o ryzyku związanym ze stosowaniem topiramatu w trakcie ciąży
3. Podkreślić konieczność konsultacji specjalistycznej w przypadku planowania ciąży, celem omówienia zmiany na alternatywne metody leczenia przed odstawieniem antykoncepcji
4. Uczulić pacjentkę na konieczność niezwłocznego kontaktu ze specjalistą w przypadku zajścia w ciążę lub podejrzenia ciąży

⁵

Szczególne zalecenia dotyczące dziewczynek

Lekarze przepisujący topiramat muszą upewnić się, że rodzice/opiekunowie dziewczynek stosujących ten lek rozumieją potrzebę kontaktu ze specjalistą w przypadku wystąpienia pierwszej miesiączki. W takim momencie pacjentka oraz jej rodzice/opiekunowie powinni otrzymać wyczerpujące informacje o:

• ryzyku związanym z ekspozycją na topiramat w życiu płodowym
• konieczności zastosowania wysoce skutecznej metody antykoncepcji tak szybko, jak będzie to konieczne

Należy również ponownie ocenić zasadność kontynuacji leczenia topiramatem i rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne.⁶

Dla personelu medycznego i pacjentek dostępne są materiały edukacyjne dotyczące programu zapobiegania ciąży. Poradnik dla pacjentki należy przekazać wszystkim kobietom w wieku rozrodczym stosującym topiramat oraz rodzicom/opiekunom dziewczynek. Do opakowania produktu leczniczego Toramat dołączona jest karta pacjenta.⁷

Zaburzenia termoregulacji

Podczas stosowania topiramatu zgłaszano przypadki zmniejszonego pocenia się (hipohidroza). Zmniejszona potliwość oraz podwyższona temperatura ciała mogą wystąpić szczególnie u małych dzieci narażonych na działanie wysokich temperatur otoczenia, co zwiększa ryzyko przegrzania organizmu.⁸

Zaburzenia neuropsychiatryczne

Zaburzenia nastroju i depresja

W trakcie leczenia topiramatem obserwowano zwiększoną częstość występowania zaburzeń nastroju i depresji.⁹

Ryzyko zachowań samobójczych

W niektórych wskazaniach do stosowania leków przeciwpadaczkowych zgłaszano u pacjentów występowanie myśli lub zachowań samobójczych. Metaanaliza randomizowanych badań klinicznych leków przeciwpadaczkowych z kontrolą placebo wykazała niewielkie zwiększenie ryzyka występowania zachowań i myśli samobójczych. Mechanizm tego wzrostu ryzyka nie jest znany, a na podstawie dostępnych danych nie można wykluczyć związku między zwiększonym ryzykiem a stosowaniem topiramatu.¹⁰

W badaniach klinicznych przeprowadzonych z podwójną ślepą próbą zdarzenia samobójcze związane z przyjmowaniem produktu (myśli samobójcze, próby samobójcze i rzeczywiste samobójstwa) występowały z częstością 0,5% u pacjentów leczonych topiramatem (u 46 z 8652 leczonych pacjentów). Częstość tych zdarzeń była prawie 3 razy większa niż u pacjentów otrzymujących placebo (0,2%; u 8 z 4045 leczonych pacjentów).¹¹

Zaleca się obserwację pacjentów pod kątem wystąpienia myśli lub objawów zachowań samobójczych, a w przypadku ich wystąpienia rozważenie zastosowania odpowiedniego leczenia.¹²

Ciężkie reakcje skórne

U pacjentów otrzymujących topiramat zgłaszano ciężkie reakcje skórne, takie jak zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i toksyczna nekroliza naskórka (TEN). Należy poinformować pacjentów o objawach tych poważnych reakcji skórnych. W przypadku podejrzenia SJS lub TEN, stosowanie produktu leczniczego Toramat należy natychmiast przerwać.¹³

Zaburzenia nerkowe

Kamica nerkowa

U niektórych pacjentów, szczególnie tych z predyspozycją do kamicy nerkowej, ryzyko powstawania kamieni nerkowych podczas terapii topiramatem może być zwiększone. Może to prowadzić do wystąpienia takich objawów jak kolka nerkowa, ból nerek lub ból w boku.¹⁴

Czynnikami ryzyka kamicy nerkowej są:

• wcześniejsze występowanie kamieni nerkowych
• kamica nerkowa w wywiadzie rodzinnym
• hiperkalciuria

Jednak żaden z tych czynników nie pozwala jednoznacznie przewidzieć wystąpienia kamicy nerkowej w trakcie leczenia topiramatem. Dodatkowo, ryzyko może być większe u pacjentów, którzy przyjmują inne produkty lecznicze sprzyjające powstawaniu kamieni nerkowych.¹⁵

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny ≤ 70 ml/min) należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania topiramatu, ponieważ klirens osoczowy i nerkowy leku jest zmniejszony. Szczegółowe informacje dotyczące dostosowania dawkowania u tych pacjentów można znaleźć w sekcji dotyczącej dawkowania.¹⁶

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby topiramat należy stosować ostrożnie, gdyż klirens leku może być zmniejszony.¹⁷

Zaburzenia okulistyczne

Ostra krótkowzroczność i wtórna jaskra z zamkniętym kątem przesączania

U pacjentów przyjmujących topiramat obserwowano wystąpienie zespołu składającego się z nagłej krótkowzroczności związanej z wtórną jaskrą z zamkniętym kątem przesączania. Objawy tego zespołu obejmują:

• nagłe zmniejszenie ostrości widzenia
• ból gałki ocznej
• krótkowzroczność
• spłycenie przedniej komory oka
• przekrwienie gałki ocznej (zaczerwienienie)
• podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe

Rozszerzenie źrenic może występować lub nie. Objawom tym może towarzyszyć wysięk nadrzęskowy (nad ciałkiem rzęskowym), powodujący przesunięcie do przodu soczewki i tęczówki, z wtórnym zamknięciem kąta przesączania.¹⁸

Objawy te zwykle pojawiają się w ciągu 1 miesiąca od rozpoczęcia leczenia topiramatem. W przeciwieństwie do pierwotnej jaskry z wąskim kątem przesączania, która występuje rzadko u pacjentów w wieku poniżej 40 lat, jaskrę wtórną z zamkniętym kątem przesączania związaną z leczeniem topiramatem obserwowano zarówno u dzieci, jak i u dorosłych.¹⁹

Leczenie tego stanu obejmuje przerwanie stosowania topiramatu tak szybko, jak to jest klinicznie możliwe w ocenie lekarza prowadzącego, oraz zastosowanie leków zmniejszających ciśnienie wewnątrzgałkowe. Działania te zwykle prowadzą do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego.²⁰

Nieleczone podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, niezależnie od etiologii, może prowadzić do poważnych następstw, włącznie z całkowitą utratą wzroku.²¹

Zaburzenia pola widzenia

U pacjentów otrzymujących topiramat zgłaszano zaburzenia pola widzenia niezależnie od tego, czy występował wzrost ciśnienia śródgałkowego. W badaniach klinicznych większość tych zdarzeń ustępowała po przerwaniu leczenia topiramatem. W przypadku wystąpienia zaburzeń pola widzenia na jakimkolwiek etapie terapii topiramatem należy rozważyć przerwanie leczenia.²²

Kwasica metaboliczna i jej następstwa

Podczas leczenia topiramatem może wystąpić hiperchloremiczna kwasica metaboliczna z prawidłową luką anionową (czyli zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy poniżej dolnej granicy normy przy braku zasadowicy oddechowej). Zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy jest spowodowane hamującym działaniem topiramatu na aktywność anhydrazy węglanowej w nerkach.²³

Obniżenie stężenia wodorowęglanów w surowicy może nastąpić zarówno na początku terapii, jak i w późniejszym okresie leczenia. Spadek stężenia jest zazwyczaj niewielki do umiarkowanego:

• średnio wynosi 4 mmol/l u dorosłych po dawkach 100 mg na dobę lub większych
• około 6 mg/kg mc. na dobę u dzieci

Rzadko zdarza się, aby u pacjentów stężenie wodorowęglanów spadło poniżej 10 mmol/l.²⁴

Pewne stany chorobowe lub procedury lecznicze mogą dodatkowo, oprócz samego topiramatu, wpływać na zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy:

• choroba nerek
• ciężkie choroby układu oddechowego
• stan padaczkowy
• biegunka
• operacja chirurgiczna
• dieta ketogenna
• niektóre produkty lecznicze

²⁵

Następstwa przewlekłej kwasicy metabolicznej

Przewlekła, nieleczona kwasica metaboliczna może prowadzić do poważnych następstw:

• zwiększenie ryzyka kamicy nerkowej
• nefrokalcynoza
• osteopenia

²⁶

U dzieci przewlekła kwasica metaboliczna może spowolnić tempo wzrostu. Wpływ topiramatu na rozwój kośćca nie został w sposób systematyczny zbadany w populacji dorosłych. U dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 15 lat przeprowadzono otwarte badanie trwające jeden rok.²⁷

Monitorowanie i postępowanie w przypadku kwasicy metabolicznej

Zależnie od współistniejących predyspozycji, podczas leczenia topiramatem zaleca się:

1. Właściwą ocenę obejmującą oznaczanie stężenia wodorowęglanów w surowicy
2. W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych wskazujących na kwasicę metaboliczną (np. głęboki oddech Kussmaula, duszność, jadłowstręt, nudności, wymioty, nadmierne zmęczenie, częstoskurcz lub zaburzenia rytmu serca) – oznaczenie stężenia wodorowęglanów w osoczu
3. W przypadku utrzymywania się kwasicy metabolicznej – rozważenie zmniejszenia dawki lub przerwania leczenia topiramatem (stosując stopniowe zmniejszanie dawki)

²⁸

Topiramat należy stosować ostrożnie u pacjentów z jednocześnie występującymi innymi jednostkami chorobowymi lub u których stosuje się leczenie stanowiące czynnik ryzyka kwasicy metabolicznej.²⁹

Zaburzenia funkcji poznawczych

Zaburzenia funkcji poznawczych w padaczce mają charakter wieloczynnikowy i mogą wynikać zarówno z podłoża etiologicznego samej padaczki, jak i z zastosowanego leczenia przeciwpadaczkowego. U osób dorosłych leczonych topiramatem opisywano przypadki zaburzeń funkcji poznawczych, które wymagały zmniejszenia dawki lub przerwania terapii. Jednak brakuje wystarczających badań dotyczących wpływu topiramatu na procesy poznawcze u dzieci, co wymaga dalszych badań w tym zakresie.³⁰

Hiperamonemia i encefalopatia

Podczas leczenia topiramatem zgłaszano przypadki hiperamonemii z encefalopatią lub bez niej. Ryzyko hiperamonemii jest zależne od dawki topiramatu. Hiperamonemię zgłaszano częściej, gdy topiramat był stosowany jednocześnie z kwasem walproinowym.³¹

U pacjentów, u których wystąpi niewyjaśniony letarg lub zmiany stanu psychicznego związane z monoterapią lub terapią skojarzoną topiramatem, zaleca się:

1. Rozważenie możliwości wystąpienia encefalopatii związanej z hiperamonemią
2. Pomiar stężenia amoniaku w surowicy

³²

Utrata masy ciała i suplementacja żywieniowa

U części pacjentów przyjmujących topiramat może wystąpić zmniejszenie masy ciała. Zaleca się monitorowanie masy ciała pacjentów otrzymujących ten lek. Jeśli podczas leczenia dojdzie do znaczącej utraty masy ciała, można rozważyć zastosowanie suplementacji dietetycznej lub zwiększenie ilości spożywanego pokarmu.³³

Nietolerancja laktozy i inne substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Toramat zawiera laktozę jednowodną:

• Toramat, 25 mg: 28,5 mg laktozy jednowodnej w tabletce
• Toramat, 50 mg: 57 mg laktozy jednowodnej oraz 0,05 żółcieni pomarańczowej w tabletce
• Toramat, 100 mg: 114 mg laktozy jednowodnej w tabletce
• Toramat, 200 mg: 228 mg laktozy jednowodnej w tabletce

³⁴

Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁵

Należy zwrócić uwagę, że produkt leczniczy Toramat, 50 mg zawiera żółcień pomarańczową, która może powodować reakcje alergiczne.³⁶

Butelka zawiera środek pochłaniający wilgoć, którego nie wolno połykać.³⁷

Każda tabletka zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg), więc produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁸