Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności związane ze stosowaniem lizynoprylu

Produkt leczniczy Toralis zawiera lizynopryl i torasemid, co wymaga uwzględnienia szczególnych środków ostrożności związanych z obydwoma składnikami aktywnymi podczas stosowania u pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa terapii tym produktem leczniczym.¹

Objawowe niedociśnienie tętnicze

Podczas stosowania lizynoprylu rzadko obserwuje się objawowe niedociśnienie tętnicze u pacjentów z kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. Ryzyko wystąpienia tego powikłania jest zwiększone u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej, np. w wyniku terapii lekami moczopędnymi, diety z ograniczeniem sodu, dializoterapii, biegunki lub wymiotów. U pacjentów z niewydolnością serca, z lub bez współistniejącej niewydolności nerek, objawowe niedociśnienie tętnicze występuje częściej, szczególnie u osób z bardziej nasiloną niewydolnością serca. Przyczyną są zazwyczaj wysokie dawki diuretyków, hiponatremia lub zaburzenia czynności nerek.²

Szczególna ostrożność zalecana jest u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi, u których znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego może doprowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego. W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach i w razie konieczności podać dożylny wlew 0,9% roztworu NaCl. Przejściowe niedociśnienie tętnicze, które zostało wyrównane po uzupełnieniu objętości wewnątrznaczyniowej, nie stanowi przeciwwskazania do dalszego stosowania Toralis.³

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, po zastosowaniu lizynoprylu może nastąpić dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego. Jest to działanie przewidywalne i zazwyczaj nie stanowi powodu do przerwania leczenia. Jeżeli jednak niedociśnienie stanie się objawowe, konieczne może być zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.⁴

Zwężenie zastawki aorty i kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory ACE, w tym lizynopryl zawarty w produkcie Toralis, podobnie jak inne leki rozszerzające naczynia krwionośne, należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu krwi z lewej komory serca.⁵

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i ciężką niewydolnością serca, zahamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron na skutek działania lizynoprylu może prowadzić do zaostrzenia istniejących zaburzeń. W takich przypadkach obserwowano zmniejszenie diurezy i zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu, które ustępowały po odstawieniu leku. Odnotowano również przypadki ostrej niewydolności nerek, zazwyczaj o charakterze odwracalnym.⁶

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, leczonych inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, które zazwyczaj ustępowało po przerwaniu leczenia. Zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy jest typowe szczególnie u pacjentów z wcześniej istniejącymi zaburzeniami czynności nerek. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym odnotowano niewielkie i przemijające zwiększenie stężenia tych parametrów, które ustępowało samoistnie po odstawieniu lizynoprylu.⁷

Opisane zaburzenia występowały częściej w przypadku jednoczesnego stosowania lizynoprylu z diuretykiem lub u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek. W takich sytuacjach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leku moczopędnego i/lub lizynoprylu.⁸

Neutropenia/Agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano przypadki neutropenii lub agranulocytozy. Ryzyko to jest większe u pacjentów z towarzyszącymi zaburzeniami czynności nerek lub kolagenozą. Neutropenia i agranulocytoza ustępują po zaprzestaniu stosowania inhibitora ACE. Należy zwrócić uwagę na objawy takie jak gorączka, ból gardła lub powiększenie węzłów chłonnych u pacjentów leczonych Toralis, które mogą wskazywać na leukopenię. Zaleca się okresowe kontrolowanie morfologii krwi.⁹

Nadwrażliwość/Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym lizynoprylem, rzadko opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Objawy mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie Toralis i wdrożyć odpowiednie leczenie w warunkach szpitalnych, kontynuując je do całkowitego ustąpienia objawów, ale nie krócej niż przez 12-24 godziny.¹⁰

Nawet w przypadkach, gdy obrzęk ogranicza się tylko do języka, bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ zastosowanie leków przeciwhistaminowych i kortykosteroidów może okazać się niewystarczające. Odnotowano bardzo rzadkie przypadki zgonów spowodowanych obrzękiem naczynioruchowym krtani lub języka.¹¹

U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani istnieje wysokie ryzyko wystąpienia niedrożności dróg oddechowych, szczególnie u osób z wcześniejszymi zabiegami chirurgicznymi w obrębie dróg oddechowych. W takich przypadkach należy natychmiast wdrożyć odpowiednie postępowanie ratunkowe, obejmujące podskórne podanie adrenaliny (epinefryny) w dawce 0,3-0,5 ml w stężeniu 1:1000 w celu utrzymania drożności dróg oddechowych.¹²

U pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) może występować zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego, w tym obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez takich zaburzeń.¹³

Należy zauważyć, że częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE jest większa u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras.¹⁴

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów poddawanych hemodializie z zastosowaniem błon dializacyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN69) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE zgłaszano występowanie reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów należy rozważyć stosowanie błon dializacyjnych innego typu lub leków przeciwnadciśnieniowych z innej grupy.¹⁵

W rzadkich przypadkach u pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL z użyciem siarczanu dekstranu. Reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe przerwanie leczenia inhibitorem ACE przed każdą procedurą.¹⁶

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE podczas odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Opisano przypadki, w których reakcji takich uniknięto czasowo przerywając leczenie inhibitorami ACE, ale pojawiały się ponownie w przypadku nieumyślnego powtórnego podania inhibitora ACE.¹⁷

Zaburzenia wątroby

Bardzo rzadko stosowanie inhibitorów ACE było związane z zespołem rozpoczynającym się wystąpieniem żółtaczki cholestatycznej i postępującym do zagrażającego życiu piorunującego zapalenia wątroby. Mechanizm tego zjawiska nie jest znany. U pacjentów, u których rozwinie się żółtaczka lub wystąpi znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy natychmiast odstawić lizynopryl i kontrolować czynność wątroby do momentu ustąpienia objawów.¹⁸

Hiperkaliemia

Podczas leczenia inhibitorem ACE może wystąpić hiperkaliemia. Pacjenci szczególnie narażeni na rozwój hiperkaliemii to osoby z:

• niewydolnością nerek
• cukrzycą
• hipoaldosteronizmem
• otrzymujący jednocześnie leki moczopędne oszczędzające potas
• przyjmujący preparaty uzupełniające potas
• stosujący substytuty soli kuchennej zawierające potas
• przyjmujący inne leki związane ze zwiększeniem stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoksazol będący skojarzeniem trimetoprimu i sulfametoksazolu)

Hiperkaliemia może powodować ciężkie, nawet zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków z produktem Toralis jest konieczne, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.¹⁹

Hipoglikemia

Pacjenci z cukrzycą leczeni doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną powinni ściśle monitorować stężenie glukozy we krwi w celu wykrycia hipoglikemii, zwłaszcza podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.²⁰

Kaszel

W trakcie leczenia inhibitorami ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystyczny kaszel jest suchy, uporczywy i nasilający się w nocy. Ustępuje on po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel spowodowany stosowaniem inhibitora ACE.²¹

Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

Lizynopryl, hamując wytwarzanie angiotensyny II oraz kompensacyjne wydzielanie reniny, zaburza czynność układu renina-angiotensyna-aldosteron. U pacjentów poddawanych znieczuleniu lub rozległym zabiegom chirurgicznym zwiększa się ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego. Niedociśnienie tętnicze należy leczyć lub zapobiegać mu poprzez zwiększenie objętości krwi krążącej.²²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.²³

Jeżeli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym i ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.²⁴

Inne ostrzeżenia dotyczące lizynoprylu

Lit: Jednoczesne stosowanie litu i lizynoprylu zazwyczaj nie jest zalecane.²⁵

Rasa: Lizynopryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania niskiej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁶

Ciąża: Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia inhibitorem ACE jest uznana za niezbędną. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i wdrożyć alternatywne leczenie, jeśli jest to konieczne.²⁷

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności związane ze stosowaniem torasemidu

Monitorowanie parametrów biochemicznych

Podczas długotrwałego leczenia torasemidem zaleca się regularne monitorowanie:

• równowagi elektrolitowej
• stężenia glukozy we krwi
• stężenia kwasu moczowego
• stężenia kreatyniny
• profilu lipidowego

²⁸

U pacjentów z cukrzycą utajoną lub jawną zaleca się szczególne monitorowanie metabolizmu węglowodanów, ze względu na możliwe zwiększenie stężenia glukozy we krwi podczas terapii torasemidem.²⁹

Szczególne zalecenia dotyczące stosowania

Z powodu niewystarczającego doświadczenia w stosowaniu torasemidu, nie zaleca się podawania produktu Toralis w następujących przypadkach:³⁰

• Dna moczanowa³¹
• Zaburzenia rytmu serca (np. blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia)³²
• Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej³³
• Jednoczesne stosowanie litu, antybiotyków aminoglikozydowych lub cefalosporyn³⁴
• Zaburzenia morfologii krwi (np. małopłytkowość lub niedokrwistość u pacjentów bez niewydolności nerek)³⁵
• Niewydolność nerek wywołana przez substancje o działaniu nefrotoksycznym³⁶

Należy również zaznaczyć, że stosowanie torasemidu może powodować dodatnie wyniki testów antydopingowych. Użycie torasemidu jako środka dopingującego może stanowić zagrożenie dla zdrowia.³⁷