Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tikagreloru

Zastosowanie tikagreloru wymaga od lekarzy szczegółowej oceny stosunku korzyści do ryzyka, szczególnie w przypadku pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka. Poniżej przedstawiono kluczowe aspekty bezpieczeństwa oraz zalecenia dotyczące monitorowania pacjentów przyjmujących tikagrelor.¹

Ryzyko krwawień

Podczas terapii tikagrelorem należy starannie monitorować pacjentów pod kątem zwiększonego ryzyka wystąpienia krwawień, szczególnie w następujących grupach:²

• Pacjenci ze skłonnością do krwawień – dotyczy to osób, które doznały niedawno urazów, przeszły zabiegi chirurgiczne, mają zaburzenia krzepnięcia lub aktywne/niedawne krwawienia z przewodu pokarmowego³
• Pacjenci przyjmujący jednocześnie leki zwiększające ryzyko krwawień, w tym niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), doustne leki przeciwzakrzepowe i/lub leki fibrynolityczne zastosowane w ciągu 24 godzin przed przyjęciem tikagreloru⁴

Należy pamiętać, że stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z:⁵

• Czynnym, patologicznym krwawieniem
• Krwotokiem śródczaszkowym w wywiadzie
• Ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby

W przypadku wystąpienia krwawień, warto zaznaczyć, że transfuzja płytek nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru u zdrowych ochotników i prawdopodobnie nie przyniesie korzyści klinicznych u pacjentów z krwawieniami. Podobnie, zastosowanie desmopresyny wraz z tikagrelorem nie skraca standardowego czasu krwawienia, co sugeruje jej małą skuteczność w leczeniu klinicznych incydentów krwawienia.⁶

W przypadku poważnych krwawień można rozważyć leczenie przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy) i/lub leczenie rekombinowanym czynnikiem VIIa, które mogą zwiększać hemostazę. Ponowne włączenie tikagreloru możliwe jest po zidentyfikowaniu i opanowaniu przyczyny krwawienia.⁷

Postępowanie przed zabiegami chirurgicznymi

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności informowania lekarzy i stomatologów o stosowaniu tikagreloru przed jakimikolwiek planowanymi zabiegami chirurgicznymi lub włączeniem nowych leków.⁸

W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych, gdy działanie przeciwpłytkowe nie jest pożądane, tikagrelor należy odstawić na 5 dni przed zabiegiem. Dane z badania PLATO wskazują, że u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG) w grupie leczonej tikagrelorem występowało więcej krwawień niż w grupie leczonej klopidogrelem, jeśli stosowanie leku przerwano tylko na jeden dzień przed zabiegiem. Jeśli jednak przerwano stosowanie leku na dwa lub więcej dni przed zabiegiem, liczba ciężkich krwawień była podobna w obu grupach.⁹

Pacjenci po przebytym udarze mózgu

U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu, tikagrelor może być stosowany maksymalnie przez 12 miesięcy, zgodnie z wynikami badania PLATO. Należy jednak zwrócić uwagę, że do badania PEGASUS nie włączano pacjentów z zawałem serca w wywiadzie i z przebytym niedokrwiennym udarem mózgu. Z uwagi na brak danych, nie zaleca się leczenia tych pacjentów dłużej niż przez rok.¹⁰

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie tikagreloru u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby jest przeciwwskazane. Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w tej grupie.¹¹

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia incydentów bradykardii

Monitorowanie EKG metodą Holtera wykazało zwiększoną częstość występowania, w większości bezobjawowych, pauz komorowych podczas leczenia tikagrelorem w porównaniu z klopidogrelem. Z głównych badań oceniających bezpieczeństwo i skuteczność stosowania tikagreloru wykluczono pacjentów ze zwiększonym ryzykiem incydentów bradykardii, takich jak:¹²

• Pacjenci bez rozrusznika z zespołem chorego węzła zatokowego
• Pacjenci z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia
• Pacjenci z omdleniami związanymi z bradykardią

Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne w tych grupach, tikagrelor powinien być stosowany z zachowaniem ostrożności. Podobnie, należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tikagreloru z produktami leczniczymi wywołującymi bradykardię.¹³

W badaniu PLATO w grupie poddanej badaniu EKG metodą Holtera, u pacjentów stosujących tikagrelor częściej niż u pacjentów przyjmujących klopidogrel obserwowano pauzy komorowe >3 sekundy w ostrej fazie ostrego zespołu wieńcowego. Zwiększenie liczby pauz komorowych było wyraźniejsze u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Mimo to, nie stwierdzono żadnych niepożądanych konsekwencji klinicznych (w tym omdleń lub wszczepień rozrusznika serca) w tej grupie pacjentów.^Duszność

U pacjentów leczonych tikagrelorem raportowano występowanie duszności. W większości przypadków jest ona łagodna do umiarkowanej i często ustępuje bez konieczności odstawienia leku. U pacjentów z astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) może wystąpić zwiększenie bezwzględnego ryzyka duszności podczas stosowania tikagreloru, dlatego w tej grupie pacjentów zaleca się szczególną ostrożność.¹⁵

Mechanizm występowania duszności nie został w pełni wyjaśniony. Jeśli pacjent zgłosi nowe incydenty duszności, wydłużenie czasu ich trwania lub pogorszenie objawów, należy przeprowadzić pełną diagnostykę. W przypadku gdy pacjent źle znosi ten stan, należy rozważyć przerwanie leczenia tikagrelorem.¹⁶

Ośrodkowy bezdech senny

Po wprowadzeniu tikagreloru do obrotu zgłaszano przypadki ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddech Cheyne’a-Stokesa. W przypadku podejrzenia ośrodkowego bezdechu sennego zalecana jest dalsza ocena kliniczna.¹⁷

Zwiększenie stężenia kreatyniny

Podczas leczenia tikagrelorem może wzrosnąć stężenie kreatyniny w surowicy. Mechanizm tego zjawiska nie został w pełni wyjaśniony. Zaleca się regularne wykonywanie badań kontrolnych czynności nerek zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną.¹⁸

U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym zaleca się kontrolę czynności nerek po miesiącu od rozpoczęcia leczenia tikagrelorem, ze szczególnym uwzględnieniem:¹⁹

• Pacjentów w wieku ≥75 lat
• Pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów stosujących leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny (ARB)

Zwiększenie stężenia kwasu moczowego

W trakcie leczenia tikagrelorem może wystąpić hiperurykemia. Należy zachować ostrożność u pacjentów z hiperurykemią lub dnawym zapaleniem stawów w wywiadzie. Jako środek ostrożności, nie zaleca się stosowania tikagreloru u pacjentów z nefropatią moczanową.²⁰

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

W trakcie leczenia tikagrelorem bardzo rzadko zgłaszano zakrzepową plamicę małopłytkową (TTP). Choroba ta charakteryzuje się małopłytkowością i mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną, które mogą być związane z objawami neurologicznymi, zaburzeniami czynności nerek lub gorączką. TTP jest potencjalnie śmiertelnym schorzeniem wymagającym szybkiego leczenia, w tym plazmaferezy.²¹

Zakłócenia testów czynnościowych płytek krwi w diagnostyce małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT)

U pacjentów przyjmujących tikagrelor mogą wystąpić fałszywie ujemne wyniki testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozowania małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT), w tym testu aktywacji płytek indukowanej heparyną (HIPA). Jest to związane z hamowaniem receptora P2Y12 na płytkach zdrowych dawców przez tikagrelor obecny w surowicy i/lub osoczu pacjenta.²²

Przy interpretacji wyników testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy HIT konieczne jest uwzględnienie informacji o równoczesnym leczeniu tikagrelorem. U pacjentów, u których rozwinęła się małopłytkowość zależna od heparyny, należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia tikagrelorem, biorąc pod uwagę zarówno prozakrzepowy stan HIT, jak i zwiększone ryzyko krwawienia podczas jednoczesnego leczenia antykoagulantem i tikagrelorem.²³

Dawkowanie kwasu acetylosalicylowego

Na podstawie obserwacji z badania PLATO, nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego w dużych dawkach podtrzymujących (>300 mg). Może to negatywnie wpływać na względną skuteczność tikagreloru w porównaniu do klopidogrelu.^{Przedwczesne przerwanie leczenia}

Przedwczesne przerwanie jakiegokolwiek leczenia przeciwpłytkowego, w tym tikagrelorem, może zwiększać ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca lub udaru spowodowanego chorobą podstawową. Z tego powodu należy unikać przedwczesnego przerywania leczenia.²⁵

Zawartość sodu

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²⁶