Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Tertens-AM, jako preparat złożony zawierający indapamid (1,5 mg) i amlodypinę (5 mg lub 10 mg), podlega wielu istotnym interakcjom lekowym. Interakcje te wynikają z właściwości farmakologicznych obu substancji czynnych i mogą mieć znaczący wpływ na bezpieczeństwo oraz skuteczność terapii.¹

Interakcje związane z indapamidem

Indapamid, będący diuretykiem tiazydopodobnym, wchodzi w liczne interakcje związane głównie z jego wpływem na gospodarkę wodno-elektrolitową, co może prowadzić do poważnych powikłań klinicznych.²

Niezalecane skojarzenia lekowe z indapamidem

Lit – podczas jednoczesnego stosowania litu i indapamidu obserwuje się zwiększenie stężenia litu w osoczu z objawami przedawkowania, podobnie jak w przypadku diety ubogosodowej, co wynika ze zmniejszonego wydalania litu z moczem. Jeżeli konieczne jest zastosowanie takiego skojarzenia, należy uważnie monitorować stężenie litu w osoczu i odpowiednio dostosować dawkę.³

Skojarzenia leków z indapamidem wymagające zachowania ostrożności

Leki indukujące torsade de pointes – jednoczesne stosowanie z indapamidem wiąże się ze zwiększonym ryzykiem arytmii komorowych, szczególnie torsade de pointes, gdzie hipokaliemia stanowi dodatkowy czynnik ryzyka. Do tej grupy należą m.in.:⁴

• Leki przeciwarytmiczne klasy Ia (np. chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid)
• Leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutylid, bretylium)
• Niektóre leki przeciwpsychotyczne:
  • Pochodne fenotiazyny (np. chloropromazyna, cyjamemazyna, lewomepromazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna)
  • Pochodne benzamidu (np. amisulpryd, sulpiryd, sultopryd, tiapryd)
  • Pochodne butyrofenonu (np. droperydol, haloperydol)
  • Inne leki przeciwpsychotyczne (np. pimozyd)
• Inne substancje (np. beprydyl, cyzapryd, difemanil, erytromycyna podawana dożylnie, halofantryna, mizolastyna, pentamidyna, sparfloksacyna, moksyfloksacyna, winkamina podawana dożylnie, metadon, astemizol, terfenadyna)

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania tych leków z indapamidem, należy monitorować, czy u pacjenta nie rozwija się hipokaliemia, a w razie potrzeby korygować stężenie potasu. Wskazane jest regularne kontrolowanie elektrolitów w osoczu oraz wykonywanie badania EKG. Jeśli występuje hipokaliemia, należy stosować substancje niepowodujące ryzyka torsade de pointes.⁵

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stosowane ogólnie, w tym selektywne inhibitory COX-2 oraz duże dawki kwasu acetylosalicylowego (≥3 g/dobę) – mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie indapamidu. Istnieje również ryzyko ostrej niewydolności nerek u pacjentów odwodnionych na skutek zmniejszonego przesączania kłębuszkowego. Od początku leczenia należy kontrolować czynność nerek oraz dbać o właściwe nawodnienie pacjenta.⁶

Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) – istnieje ryzyko nagłego niedociśnienia tętniczego i/lub ostrej niewydolności nerek, jeśli leczenie inhibitorem ACE rozpoczynane jest przy utrzymującym się niedoborze sodu, szczególnie u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zaleca się:⁷

• Odstawienie leku moczopędnego na 3 dni przed rozpoczęciem stosowania inhibitora ACE, a następnie ewentualny powrót do leczenia lekiem moczopędnym nieoszczędzającym potasu
• Lub rozpoczęcie leczenia inhibitorem ACE w małych dawkach i stopniowe ich zwiększanie

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca należy rozpocząć leczenie od bardzo małych dawek inhibitora ACE, jeżeli to możliwe po zmniejszeniu dawki leku moczopędnego nieoszczędzającego potasu. We wszystkich przypadkach należy monitorować czynność nerek (stężenie kreatyniny w osoczu) przez pierwsze tygodnie leczenia inhibitorem ACE.⁸

Inne leki powodujące hipokaliemię – jednoczesne stosowanie z indapamidem zwiększa ryzyko hipokaliemii ze względu na działanie addytywne. Dotyczy to:⁹

• Amfoterycyny B (stosowanej dożylnie)
• Gliko- i mineralokortykosteroidów (stosowanych ogólnie)
• Tetrakozaktydu
• Leków przeczyszczających o działaniu pobudzającym perystaltykę

Podczas stosowania tych leków z indapamidem należy monitorować i w razie potrzeby korygować stężenie potasu w osoczu, zwłaszcza podczas jednoczesnego leczenia glikozydami naparstnicy. Zaleca się stosowanie leków przeczyszczających niepobudzających perystaltyki.¹⁰

Glikozydy naparstnicy – hipokaliemia i/lub hipomagnezemia wywołana przez indapamid nasila toksyczne działanie glikozydów naparstnicy. Należy monitorować stężenie potasu i magnezu w osoczu oraz zapis EKG i w razie potrzeby zmodyfikować sposób leczenia.¹¹

Baklofen – nasila przeciwnadciśnieniowe działanie indapamidu. Należy zapewnić odpowiednie nawodnienie pacjenta oraz na początku leczenia kontrolować czynność nerek.¹²

Allopurynol – jednoczesne leczenie indapamidem może zwiększyć częstość występowania reakcji nadwrażliwości na allopurynol.¹³

Skojarzenia leków z indapamidem wymagające rozważenia

Leki moczopędne oszczędzające potas (amiloryd, spironolakton, triamteren) – takie skojarzenie może być korzystne dla niektórych pacjentów, jednak nie eliminuje ryzyka hipokaliemii lub hiperkaliemii, szczególnie u osób z niewydolnością nerek lub cukrzycą. Zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w osoczu i wykonywanie EKG, a w razie konieczności ponowną ocenę sposobu leczenia.¹⁴

Metformina – istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia indukowanej przez metforminę kwasicy mleczanowej z powodu możliwości rozwoju czynnościowej niewydolności nerek związanej ze stosowaniem indapamidu. Metforminy nie należy stosować, jeśli stężenie kreatyniny w osoczu przekracza 15 mg/l (135 µmol/l) u mężczyzn oraz 12 mg/l (110 µmol/l) u kobiet.¹⁵

Środki cieniujące zawierające jod – w przypadku odwodnienia spowodowanego indapamidem istnieje zwiększone ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek, szczególnie przy zastosowaniu dużych dawek jodowego środka cieniującego. Przed podaniem środka cieniującego należy odpowiednio nawodnić pacjenta.¹⁶

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki – nasilają działanie przeciwnadciśnieniowe indapamidu i zwiększają ryzyko wystąpienia hipotonii ortostatycznej (działanie addytywne).¹⁷

Sole wapnia – podczas stosowania z indapamidem istnieje ryzyko hiperkalcemii w wyniku zmniejszonego wydalania wapnia z moczem.¹⁸

Cyklosporyna, takrolimus – istnieje ryzyko zwiększenia stężenia kreatyniny w osoczu bez zmiany stężenia cyklosporyny, nawet przy braku odwodnienia.¹⁹

Kortykosteroidy, tetrakozaktyd (stosowane ogólnie) – mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe indapamidu poprzez zatrzymanie wody i/lub sodu.²⁰

Interakcje związane z amlodypiną

Amlodypina, jako antagonista wapnia z grupy pochodnych dihydropirydyny, również wchodzi w liczne interakcje lekowe, które mogą wpływać na skuteczność terapii.²¹

Dantrolen (podawany we wlewie) – u zwierząt po jednoczesnym podaniu werapamilu i dantrolenu dożylnie obserwowano prowadzące do śmierci migotanie komór i zapaść krążeniową powiązaną z hiperkaliemią. Ze względu na ryzyko hiperkaliemii zaleca się unikanie jednoczesnego podawania antagonistów wapnia, takich jak amlodypina, u pacjentów podatnych na hipertermię złośliwą i w leczeniu tej choroby.²²

Grejpfrut lub sok grejpfrutowy – spożywanie grejpfrutów lub soku grejpfrutowego podczas stosowania amlodypiny nie jest zalecane ze względu na możliwość zwiększenia biodostępności amlodypiny, co u niektórych pacjentów może nasilać obniżenie ciśnienia tętniczego.²³

Inhibitory CYP3A4 – jednoczesne stosowanie amlodypiny z silnymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4 (inhibitory proteazy, azole przeciwgrzybicze, makrolidy, takie jak erytromycyna lub klarytromycyna, werapamil lub diltiazem) może prowadzić do znacznego zwiększenia ekspozycji na amlodypinę. Znaczenie kliniczne tych zmian farmakokinetycznych może być bardziej widoczne u pacjentów w podeszłym wieku. Może być konieczna kontrola kliniczna oraz dostosowanie dawki.²⁴

U pacjentów przyjmujących klarytromycynę i amlodypinę istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego. Podczas jednoczesnego stosowania amlodypiny i klarytromycyny zaleca się ścisłą obserwację pacjentów.²⁵

Induktory CYP3A4 – jednoczesne stosowanie znanych induktorów CYP3A4 może powodować zmiany stężenia amlodypiny w osoczu. Zarówno podczas jednoczesnego stosowania, jak i po jego zakończeniu – szczególnie w przypadku silnych induktorów CYP3A4 (np. ryfampicyna, ziele dziurawca zwyczajnego) – należy kontrolować ciśnienie tętnicze i rozważyć konieczność modyfikacji dawki.²⁶

Wpływ amlodypiny na inne produkty lecznicze

Działanie amlodypiny obniżające ciśnienie tętnicze sumuje się z działaniem innych leków o właściwościach przeciwnadciśnieniowych.²⁷

W badaniach klinicznych dotyczących interakcji, amlodypina nie wpływała na farmakokinetykę atorwastatyny, digoksyny lub warfaryny.²⁸

Takrolimus – podczas jednoczesnego stosowania z amlodypiną istnieje ryzyko zwiększenia stężenia takrolimusu we krwi. Aby uniknąć toksycznego działania takrolimusu, podczas stosowania amlodypiny u pacjenta leczonego takrolimusem należy monitorować stężenie takrolimusu we krwi oraz dostosować jego dawkę, jeśli jest to konieczne.²⁹

Inhibitory kinazy mTOR (syrolimus, temsyrolimus i ewerolimus) – są substratami CYP3A. Amlodypina jako słaby inhibitor CYP3A może zwiększać ekspozycję na inhibitory mTOR podczas jednoczesnego stosowania.³⁰

Cyklosporyna – nie przeprowadzono kompleksowych badań interakcji dotyczących cyklosporyny i amlodypiny u zdrowych ochotników, natomiast u pacjentów po przeszczepieniu nerki obserwowano zmienne zwiększenie stężeń minimalnych cyklosporyny (średnio o 0%-40%). Zaleca się monitorowanie stężenia cyklosporyny u pacjentów po przeszczepieniu nerki przyjmujących amlodypinę, a w razie konieczności zmniejszenie dawki cyklosporyny.³¹

Symwastatyna – wielokrotne, jednoczesne podawanie amlodypiny w dawce 10 mg i symwastatyny w dawce 80 mg powodowało zwiększenie o 77% narażenia na symwastatynę w porównaniu do monoterapii symwastatyną. U pacjentów przyjmujących amlodypinę dawkę symwastatyny należy ograniczyć do 20 mg na dobę.³²

Interakcje leku Tertens-AM z alkoholem

Spożywanie alkoholu podczas stosowania preparatu Tertens-AM może prowadzić do nasilenia działania hipotensyjnego leku i zwiększenia ryzyka wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego. Dzieje się tak, ponieważ zarówno indapamid jak i amlodypina wykazują działanie wazodilatacyjne, które może być dodatkowo wzmacniane przez alkohol.³³

Ponadto, spożywanie alkoholu podczas leczenia indapamidem może nasilać działanie odwadniające leku, co zwiększa ryzyko zaburzeń elektrolitowych, szczególnie hipokaliemii. Alkohol może również potęgować działanie hepatotoksyczne niektórych leków, co może mieć znaczenie kliniczne przy długotrwałej terapii skojarzonej.

Z tych powodów pacjentom przyjmującym Tertens-AM zaleca się ograniczenie spożycia alkoholu lub całkowitą abstynencję, szczególnie na początku leczenia, gdy organizm przystosowuje się do działania leku. Należy przestrzec pacjentów przed ryzykiem zawrotów głowy, omdleń i upadków, zwłaszcza u osób starszych lub z chorobami współistniejącymi.

Tabela interakcji leku Tertens-AM z innymi substancjami