Specjalne ostrzeżenia
Symbella

Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania produktu Symbella

Produkt leczniczy Symbella (0,03 mg etynyloestradiolu i 2 mg chlormadynonu octanu) jako złożony hormonalny środek antykoncepcyjny wiąże się z wieloma istotnymi ostrzeżeniami, które personel medyczny powinien omówić z pacjentką przed rozpoczęciem terapii. Stosowanie tego typu produktów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia poważnych chorób, w tym zawału mięśnia sercowego, powikłań zakrzepowo-zatorowych, udaru mózgu oraz nowotworów wątroby. Ryzyko to znacząco wzrasta w przypadku współistnienia dodatkowych czynników ryzyka.¹

Szczególną uwagę należy zwrócić na kobiety palące papierosy, zwłaszcza te powyżej 35 roku życia, ponieważ w ich przypadku znacząco zwiększa się ryzyko poważnych działań niepożądanych ze strony układu krążenia. Kobietom w tej grupie wiekowej, które palą, zdecydowanie zaleca się stosowanie innych metod antykoncepcji.²

Należy także zwrócić uwagę na potencjalne ryzyko zaburzeń nastroju i depresji jako działań niepożądanych związanych ze stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych. W przypadku wystąpienia zmian nastroju lub objawów depresji, również wkrótce po rozpoczęciu terapii, zaleca się konsultację lekarską.³

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym produktu Symbella, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Należy podkreślić, że ryzyko ŻChZZ jest największe w pierwszym roku stosowania lub po wznowieniu terapii po przerwie wynoszącej co najmniej 4 tygodnie.⁴

U kobiet niestosujących złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i niebędących w ciąży, ryzyko wystąpienia ŻChZZ wynosi około 2 przypadki na 10 000 kobiet w ciągu roku. Natomiast w przypadku stosowania niskodawkowych złożonych środków antykoncepcyjnych (zawierających <50 μg etynyloestradiolu), ryzyko to wzrasta do około 6-12 przypadków na 10 000 kobiet rocznie.<sup data-drug="Symbella" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. […] Badania epidemiologiczne w grupie kobiet stosujących nisko-dawkowe złożone środki antykoncepcyjne (5

W odniesieniu do produktu leczniczego Symbella, który zawiera chlormadynon, nie ustalono dotychczas dokładnie, jakie jest ryzyko wystąpienia ŻChZZ w porównaniu do produktów zawierających lewonorgestrel, które charakteryzują się najmniejszym ryzykiem wystąpienia tego powikłania.⁶

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych może znacząco wzrosnąć u pacjentek z dodatkowymi czynnikami ryzyka, szczególnie jeśli występuje kilka czynników jednocześnie. W takich przypadkach należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka, a w razie wątpliwości rozważyć alternatywne metody antykoncepcji.⁷

Do głównych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej należą:⁸

• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²) – ryzyko zwiększa się znacząco wraz ze wzrostem BMI
• Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, operacje w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabiegi neurochirurgiczne lub poważny uraz
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa lub rodziców, szczególnie w młodym wieku, przed 50 r.ż.)
• Choroby współistniejące – nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego), niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
• Wiek – szczególnie powyżej 35 lat

Stosowanie produktu Symbella jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej.⁹

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Pacjentka powinna być poinformowana, że w przypadku wystąpienia następujących objawów, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem i poinformować go o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego:¹⁰

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT) mogą obejmować:¹¹

• Jednostronny obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• Ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie podczas stania lub chodzenia
• Zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
• Czerwona lub przebarwiona skóra nogi

Objawy zatorowości płucnej (PE) mogą obejmować:¹²

• Nagłe wystąpienie niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• Nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• Ostry ból w klatce piersiowej
• Ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca

Należy pamiętać, że niektóre objawy, jak spłycenie oddechu czy kaszel, są niespecyficzne i mogą być błędnie interpretowane jako mniej poważne schorzenia, np. zakażenia układu oddechowego.¹³

W przypadku zamknięcia naczynia w innej lokalizacji mogą wystąpić objawy takie jak nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn, a jeśli dojdzie do zamknięcia naczynia w oku – bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą prowadzić do utraty wzroku, niekiedy niemal natychmiast.¹⁴

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek między stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, takich jak zawał mięśnia sercowego, oraz incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijający napad niedokrwienny, udar). Należy podkreślić, że przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.¹⁵

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Głównymi czynnikami ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych są:¹⁶

• Wiek – szczególnie powyżej 35 lat
• Palenie tytoniu – kobiety powinny być poinformowane, aby nie paliły, jeśli chcą stosować złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Kobietom powyżej 35 lat, które nie zaprzestały palenia, zdecydowanie zaleca się stosowanie innych metod antykoncepcji
• Nadciśnienie tętnicze
• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²) – ryzyko wzrasta istotnie wraz ze wzrostem BMI
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa lub rodziców, szczególnie w młodym wieku, przed 50 r.ż.)
• Migrena – zwiększenie częstości lub nasilenia migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania
• Inne schorzenia – cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia, toczeń rumieniowaty układowy

Stosowanie produktu Symbella jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych.¹⁷

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Pacjentka powinna zostać poinformowana, że w przypadku wystąpienia poniższych objawów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem i poinformować go o przyjmowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego.¹⁸

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:¹⁹

• Nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, ręki lub nogi, szczególnie po jednej stronie ciała
• Nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji
• Nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• Nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
• Nagły, ciężki lub długotrwały ból głowy bez przyczyny
• Utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek

Przejściowe objawy mogą sugerować, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA).

Objawy zawału mięśnia sercowego (MI) mogą obejmować:²⁰

• Ból, uczucie dyskomfortu, ucisku, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• Uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• Uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• Pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• Skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca

Ryzyko nowotworów

Wyniki niektórych badań epidemiologicznych sugerują związek między długotrwałym stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem raka szyjki macicy u kobiet zakażonych wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Jednak trwają dyskusje na temat wpływu innych czynników, takich jak liczba partnerów seksualnych czy stosowane metody antykoncepcji mechanicznej, na rozwój tych zmian.²¹

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała nieznaczne zwiększenie względnego ryzyka raka piersi (RR = 1,24) u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. To zwiększone ryzyko stopniowo maleje w ciągu 10 lat od zaprzestania terapii. Ponieważ rak piersi rzadko występuje u kobiet poniżej 40 roku życia, liczba dodatkowych rozpoznań tej choroby u obecnych i byłych użytkowniczek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych jest niewielka w porównaniu z ogólnym ryzykiem zachorowania.²²

W rzadkich przypadkach u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne zgłaszano występowanie łagodnych, a jeszcze rzadziej złośliwych, nowotworów wątroby. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków w jamie brzusznej. Jeśli u pacjentki wystąpi silny, nieustępujący ból brzucha, powiększenie wątroby lub objawy krwotoku w jamie brzusznej, należy w diagnostyce różnicowej uwzględnić obecność guza wątroby i przerwać stosowanie produktu Symbella.²³

Inne choroby wymagające uwagi

U wielu kobiet stosujących doustną antykoncepcję hormonalną obserwuje się niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego, choć rzadko ma ono znaczenie kliniczne. Nie potwierdzono jednoznacznie związku między stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych a klinicznie istotnym nadciśnieniem. Jeżeli jednak podczas stosowania produktu Symbella rozwinie się istotne klinicznie nadciśnienie, zaleca się przerwanie terapii i rozpoczęcie leczenia nadciśnienia. Po uzyskaniu prawidłowych wartości ciśnienia dzięki terapii przeciwnadciśnieniowej można rozważyć ponowne zastosowanie produktu.²⁴

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentki z następującymi schorzeniami:²⁵

• Hipertrójglicerydemia – kobiety z tym schorzeniem lub jego występowaniem w rodzinie mogą być narażone na zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
• Zaburzenia czynności wątroby – w przypadku ostrych lub przewlekłych zaburzeń należy przerwać stosowanie produktu do czasu normalizacji parametrów wątrobowych
• Żółtaczka związana z zastojem żółci – jej nawrót z okresu ciąży lub wcześniejszego stosowania hormonów płciowych wymaga zaprzestania stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych

Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na oporność tkanek obwodowych na insulinę oraz tolerancję glukozy, dlatego pacjentki z cukrzycą stosujące te produkty wymagają starannej obserwacji.²⁶

Niezbyt często może wystąpić ostuda (przebarwienia skóry), szczególnie u kobiet z ostudą ciężarnych w wywiadzie. Pacjentki z taką predyspozycją powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie ultrafioletowe podczas przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych.²⁷

Estrogeny egzogenne mogą wywoływać lub zaostrzać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego.²⁸

Specjalne środki ostrożności

Stosowanie estrogenów lub skojarzenia estrogenu z progestagenem może mieć negatywny wpływ na pewne choroby lub stany. Szczególny nadzór kliniczny jest wymagany u pacjentek z:²⁹

• Padaczką
• Stwardnieniem rozsianym
• Tężyczką
• Migreną
• Astmą
• Niewydolnością serca lub nerek
• Pląsawicą Sydenhama
• Cukrzycą
• Zaburzeniami wątroby
• Dyslipoproteinemią
• Chorobami autoimmunologicznymi (w tym toczniem rumieniowatym układowym)
• Otyłością
• Nadciśnieniem tętniczym
• Endometriozą
• Nadmiernym rozszerzeniem żył
• Zapaleniem żył
• Zaburzeniami krzepnięcia krwi
• Mastopatią
• Mięśniakami macicy
• Opryszczką ciężarnych
• Depresją
• Przewlekłymi zapalnymi chorobami jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)

Wzrost aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT)

W badaniach klinicznych u pacjentów leczonych z powodu zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) lekami zawierającymi ombitaswir/parytaprewir/rytonawir i dazabuwir z rybawiryną lub bez niej, a także glekaprewirem/pibrentaswirem, obserwowano istotne zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej (5-krotnie powyżej górnej granicy normy) znacznie częściej u kobiet stosujących produkty zawierające etynyloestradiol, w tym złożone hormonalne środki antykoncepcyjne.³⁰

Wymagane badania lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego Symbella niezbędne jest zebranie szczegółowego wywiadu medycznego (włącznie z wywiadem rodzinnym) oraz wykluczenie ciąży. Należy przeprowadzić dokładne badanie fizykalne z pomiarem ciśnienia tętniczego, biorąc pod uwagę przeciwwskazania i ostrzeżenia związane ze stosowaniem produktu. Ważne jest poinformowanie pacjentki o ryzyku zakrzepicy żylnej i tętniczej, objawach tych powikłań, znanych czynnikach ryzyka oraz o postępowaniu w przypadku podejrzenia zakrzepicy.³¹

Należy poinstruować pacjentkę o konieczności dokładnego przeczytania ulotki i stosowania się do zawartych w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny być dobierane indywidualnie dla każdej pacjentki.³²

Istotne jest uświadomienie pacjentkom, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.³³

Zmniejszenie skuteczności antykoncepcyjnej

Zmniejszenie skuteczności antykoncepcyjnej produktu Symbella może nastąpić w następujących przypadkach:³⁴

• Pominięcie przyjęcia tabletki
• Wystąpienie wymiotów lub zaburzeń jelitowych, w tym biegunki
• Długotrwałe, równoczesne stosowanie niektórych produktów leczniczych
• W bardzo rzadkich przypadkach – występowanie zaburzeń metabolicznych

Wpływ na kontrolę cyklu miesiączkowego

Krwawienie lub plamienie śródcykliczne

Podczas stosowania wszystkich doustnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie w trakcie cyklu (krwawienie lub plamienie śródcykliczne), szczególnie w pierwszych miesiącach terapii. Z tego powodu ocena medyczna nieregularnych krwawień powinna być przeprowadzona po okresie adaptacyjnym wynoszącym około 3 cykle.³⁵

Jeśli nieregularne krwawienia utrzymują się lub pojawiają się po wcześniej regularnych cyklach, należy przeprowadzić odpowiednie badania w celu wykluczenia ciąży lub zaburzeń narządowych. Po ich wykluczeniu można kontynuować stosowanie produktu Symbella lub rozważyć zmianę na inny środek antykoncepcyjny. Warto pamiętać, że krwawienie śródcykliczne może świadczyć o zmniejszeniu skuteczności antykoncepcyjnej.³⁶

Brak krwawienia z odstawienia

Po 21 dniach przyjmowania produktu leczniczego zazwyczaj występuje krwawienie z odstawienia. W pojedynczych przypadkach, szczególnie w pierwszych miesiącach stosowania, krwawienie z odstawienia może nie wystąpić, jednakże nie musi to oznaczać zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej.³⁷

Jeśli krwawienie z odstawienia nie występuje po jednym cyklu, w którym pacjentka nie pominęła żadnej tabletki, przerwa w przyjmowaniu nie była dłuższa niż 7 dni, nie przyjmowano jednocześnie innych leków i nie występowały wymioty lub biegunka, prawdopodobieństwo ciąży jest niewielkie i można kontynuować stosowanie produktu. Natomiast jeśli zalecenia dotyczące stosowania produktu Symbella nie były przestrzegane przed pierwszym brakiem krwawienia lub jeśli krwawienie nie wystąpiło w dwóch kolejnych cyklach, przed kontynuacją leczenia należy wykluczyć ciążę.³⁸

Interakcje z produktami ziołowymi

Podczas stosowania produktu leczniczego Symbella nie należy przyjmować produktów ziołowych zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), ponieważ może to prowadzić do zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej.³⁹

Nietolerancja galaktozy

Produkt leczniczy Symbella zawiera laktozę jednowodną (65,37 mg w jednej tabletce) i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁰