Ostrzeżenia ogólne dotyczące stosowania Sitagliptin + Metformin hydrochloride TZF

Produkt leczniczy Sitagliptin + Metformin hydrochloride TZF nie powinien być stosowany u pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz jest przeciwwskazany w leczeniu kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy. Ograniczenie to jest istotne dla zapewnienia właściwego doboru pacjentów do terapii.¹

Ryzyko ostrego zapalenia trzustki

Stosowanie inhibitorów DPP-4, do których należy sytagliptyna, wiąże się z ryzykiem rozwoju ostrego zapalenia trzustki. Personel medyczny powinien poinformować pacjentów o charakterystycznym objawie tego stanu, jakim jest uporczywy, silny ból brzucha. W praktyce klinicznej zaobserwowano, że po odstawieniu sytagliptyny (z dodatkowym leczeniem wspomagającym lub bez) zapalenie trzustki zazwyczaj ustępuje. Należy jednak pamiętać, że w rzadkich przypadkach opisywano martwicze lub krwotoczne zapalenie trzustki, które mogło prowadzić do zgonu.²

W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki, należy natychmiast odstawić produkt leczniczy Sitagliptin + Metformin hydrochloride TZF oraz inne potencjalnie budzące wątpliwości produkty lecznicze. Po potwierdzeniu diagnozy ostrego zapalenia trzustki nie należy ponownie włączać terapii produktem Sitagliptin + Metformin hydrochloride TZF. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie.³

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa jest bardzo rzadkim, ale poważnym powikłaniem metabolicznym związanym ze stosowaniem metforminy, które może zagrażać życiu pacjenta. Występuje ona najczęściej w przypadku nagłego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego lub posocznicy. W sytuacji pogorszenia funkcji nerek dochodzi do kumulacji metforminy w organizmie, co znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.⁴

Postępowanie w przypadku odwodnienia

W przypadku odwodnienia organizmu spowodowanego ciężkimi wymiotami, biegunką, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów, należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy. W takiej sytuacji zaleca się kontakt z lekarzem prowadzącym, który podejmie decyzję o dalszym postępowaniu.⁵

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

U pacjentów leczonych metforminą należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu stosowania leków mogących niekorzystnie wpływać na czynność nerek, takich jak leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne czy niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Inne istotne czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej obejmują:

• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Niewłaściwie kontrolowana cukrzyca
• Stany ketozy
• Długotrwałe głodzenie
• Stany związane z niedotlenieniem tkanek
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywoływać kwasicę mleczanową

Odpowiednie uwzględnienie wymienionych czynników ryzyka jest niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta.⁶

Objawy kwasicy mleczanowej i postępowanie

Pacjenci oraz ich opiekunowie powinni zostać szczegółowo poinformowani o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz jej objawach. Kwasica mleczanowa charakteryzuje się następującymi objawami:

• Duszność kwasicza
• Ból brzucha
• Skurcze mięśni
• Astenia (osłabienie)
• Hipotermia (obniżona temperatura ciała)
• W konsekwencji może wystąpić śpiączka

W przypadku pojawienia się podejrzanych objawów, pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i pilnie poszukać pomocy medycznej. W badaniach laboratoryjnych w kwasicy mleczanowej obserwuje się zmniejszenie pH krwi (< 7,35), zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (> 5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.^{Monitorowanie funkcji nerek}

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Sitagliptin + Metformin hydrochloride TZF należy określić wartość przesączania kłębuszkowego (GFR), a następnie monitorować ją w regularnych odstępach czasu. Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min. W przypadku wystąpienia stanów, które mogą wpływać na czynność nerek, zaleca się tymczasowe odstawienie leku.⁸

Ryzyko hipoglikemii

U pacjentów otrzymujących Sitagliptin + Metformin hydrochloride TZF w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika lub insuliną może wystąpić zwiększone ryzyko hipoglikemii. W takich przypadkach konieczne może być zmniejszenie dawki pochodnej sulfonylomocznika lub insuliny, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia zbyt niskiego poziomu glukozy we krwi.⁹

Reakcje nadwrażliwości

Dane postmarketingowe wskazują na możliwość występowania ciężkich reakcji nadwrażliwości u pacjentów stosujących sytagliptynę. Reakcje te mogą obejmować:

• Anafilaksję
• Obrzęk naczynioruchowy
• Złuszczające choroby skóry, w tym zespół Stevensa-Johnsona

Należy podkreślić, że początek tych reakcji najczęściej występuje w ciągu pierwszych 3 miesięcy leczenia sytagliptyną, a w niektórych przypadkach nawet po podaniu pierwszej dawki. W przypadku podejrzenia reakcji nadwrażliwości należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Sitagliptin + Metformin hydrochloride TZF, przeanalizować możliwe przyczyny zdarzenia oraz wdrożyć alternatywną metodę leczenia cukrzycy.¹⁰

Pemfigoid pęcherzowy

Dane postmarketingowe wskazują na możliwość występowania pemfigoidu pęcherzowego u pacjentów przyjmujących inhibitory DPP-4, w tym sytagliptynę. Jeśli istnieje podejrzenie pemfigoidu pęcherzowego, należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Sitagliptin + Metformin hydrochloride TZF i wdrożyć odpowiednie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne.¹¹

Postępowanie przed zabiegiem chirurgicznym

Stosowanie produktu leczniczego Sitagliptin + Metformin hydrochloride TZF musi zostać bezwzględnie przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym przeprowadzanym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach od zabiegu chirurgicznego lub od wznowienia odżywiania doustnego, i tylko pod warunkiem uprzedniej oceny czynności nerek i stwierdzenia, że jest ona stabilna.¹²

Stosowanie środków kontrastowych zawierających jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do rozwoju nefropatii wywołanej środkiem kontrastowym, co z kolei może spowodować kumulację metforminy i zwiększyć ryzyko kwasicy mleczanowej. Zgodnie z zaleceniami, należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Sitagliptin + Metformin hydrochloride TZF przed badaniem obrazowym z użyciem środka kontrastowego lub w trakcie takiego badania. Leku nie należy stosować przez co najmniej 48 godzin po przeprowadzonym badaniu. Terapię można wznowić dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i potwierdzeniu, że jest ona stabilna.¹³

Zmiana stanu klinicznego pacjentów z uprzednio kontrolowaną cukrzycą typu 2

Pacjenci z cukrzycą typu 2, u których wcześniej osiągnięto dobrą kontrolę glikemii dzięki stosowaniu produktu Sitagliptin + Metformin hydrochloride TZF, a u których wystąpią nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub pojawią się objawy chorobowe (zwłaszcza o niesprecyzowanym charakterze), powinni zostać niezwłocznie przebadani pod kątem występowania objawów kwasicy ketonowej lub kwasicy mleczanowej.

Ocena diagnostyczna powinna obejmować oznaczenie:

• Stężenia elektrolitów w surowicy
• Stężenia ketonów w surowicy
• Stężenia glukozy we krwi
• W uzasadnionych przypadkach: odczynu pH krwi oraz stężenia mleczanów, pirogronianów i metforminy

W przypadku rozpoznania którejkolwiek z form kwasicy (kwasicy mleczanowej lub ketonowej), należy natychmiast odstawić produkt leczniczy i wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne.¹⁴

Niedobór witaminy B12

Metformina może powodować zmniejszenie stężenia witaminy B12 w surowicy. Ryzyko wystąpienia niskich stężeń witaminy B12 wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki metforminy, wydłużaniem czasu trwania leczenia oraz u pacjentów z czynnikami ryzyka predysponującymi do niedoboru witaminy B12.¹⁵

Jeśli istnieje podejrzenie niedoboru witaminy B12, na przykład w przypadku wystąpienia niedokrwistości lub neuropatii, zaleca się monitorowanie stężenia witaminy B12 w surowicy. U pacjentów z czynnikami ryzyka rozwoju niedoboru witaminy B12 mogą być konieczne okresowe badania kontrolne stężenia tej witaminy. Leczenie metforminą należy kontynuować tak długo, jak jest ono tolerowane i nie występują przeciwwskazania do jego stosowania, pod warunkiem zapewnienia odpowiedniego leczenia wyrównującego niedobór witaminy B12, zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.¹⁶

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Sitagliptin + Metformin hydrochloride TZF zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek można uznać za „wolny od sodu”. Ta informacja może być istotna dla pacjentów na diecie z kontrolowaną ilością sodu.¹⁷