Specjalne ostrzeżenia
Salmex

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Salmexu

Salmex, zawierający flutykazonu propionian i salmeterol, wymaga szczególnej uwagi podczas aplikowania terapii. Personel medyczny powinien uwzględnić szereg istotnych aspektów związanych z bezpieczeństwem pacjenta i właściwym zastosowaniem tego produktu leczniczego.¹

Podstawowe zasady stosowania w astmie oskrzelowej

Leczenie astmy oskrzelowej za pomocą Salmexu powinno opierać się na zasadach leczenia stopniowanego, z regularną oceną odpowiedzi pacjenta poprzez badania kliniczne i spirometryczne. Istotne jest, aby pamiętać, że Salmex nie jest przeznaczony do przerywania ostrych ataków astmy – w takich sytuacjach konieczne jest zastosowanie szybko i krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela. Pacjent powinien zawsze mieć przy sobie produkt leczniczy do stosowania w przypadku ostrych napadów astmy.²

Nie należy rozpoczynać leczenia Salmexem u pacjentów podczas zaostrzenia astmy lub gdy nastąpiło znaczące bądź ostre pogorszenie przebiegu choroby. W trakcie terapii Salmexem mogą wystąpić zaostrzenia choroby podstawowej lub poważne objawy niepożądane związane z astmą. Pacjenta należy poinformować, że w przypadku pogorszenia objawów astmy lub braku odpowiedniej kontroli po rozpoczęciu stosowania Salmexu, powinien kontynuować leczenie i niezwłocznie skonsultować się z lekarzem.³

Monitorowanie kontroli astmy

Zwiększenie częstości stosowania krótko działających leków rozszerzających oskrzela w celu złagodzenia objawów jest sygnałem pogorszenia kontroli choroby i wymaga weryfikacji leczenia. Nagłe i szybko postępujące nasilenie objawów astmy oskrzelowej stanowi potencjalne zagrożenie życia i wymaga pilnej interwencji lekarskiej. W takich przypadkach należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów. Stan pacjenta wymaga oceny również wtedy, gdy dotychczas stosowana dawka Salmexu nie zapewnia odpowiedniej kontroli astmy.⁴

Po uzyskaniu prawidłowej kontroli objawów astmy, należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki Salmexu. Pacjenci, u których zmniejszono dawkę, wymagają regularnej kontroli lekarskiej. Należy zawsze stosować najmniejszą skuteczną dawkę Salmexu.⁵

Przerwanie leczenia

Nie należy nagle przerywać terapii Salmexem u pacjentów z astmą ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby. Dawkę produktu leczniczego należy zmniejszać stopniowo pod kontrolą lekarza. Również u pacjentów z POChP przerwanie leczenia może powodować nasilenie objawów choroby i powinno odbywać się pod nadzorem lekarza.⁶

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności podczas terapii

Salmex należy stosować z ostrożnością u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z gruźlicą płuc⁷
• Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności układu krążenia, w tym z zaburzeniami rytmu serca⁸
• Pacjenci z cukrzycą – należy wziąć pod uwagę możliwość zwiększenia stężenia glukozy we krwi⁹
• Pacjenci z nadczynnością tarczycy¹⁰
• Pacjenci z nieleczoną hipokaliemią lub skłonnością do występowania małych stężeń potasu w surowicy¹¹

Paradoksalny skurcz oskrzeli

W przypadku stosowania Salmexu, podobnie jak innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli objawiający się świstami bezpośrednio po przyjęciu leku. W takiej sytuacji należy natychmiast przerwać podawanie Salmexu, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności zastosować alternatywne leczenie.¹²

Laktoza jednowodna jako substancja pomocnicza

Salmex zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:

U osób z nietolerancją laktozy taka ilość laktozy nie powoduje zwykle problemów zdrowotnych.¹³

Zmiana leczenia steroidami działającymi ogólnoustrojowo na Salmex

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku zmiany dotychczas stosowanego leczenia steroidem działającym ogólnoustrojowo na leczenie Salmexem, zwłaszcza u pacjentów, u których podejrzewa się niewydolność kory nadnerczy na skutek wcześniejszego leczenia steroidem ogólnoustrojowym.¹⁴

Korzyści z leczenia flutykazonu propionianem (składnik Salmexu) obejmują zmniejszenie zapotrzebowania na steroidy doustne. Jednak u pacjentów, u których leczenie steroidami doustnymi zamieniono na leczenie wziewne flutykazonu propionianem, należy liczyć się z ryzykiem wystąpienia objawów niewydolności kory nadnerczy przez dłuższy okres. Ryzyko to może dotyczyć także pacjentów, którzy w przeszłości stosowali duże dawki steroidów.¹⁵

Ogólnoustrojowe działania kortykosteroidów wziewnych

Podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, zwłaszcza w dużych dawkach przez długi okres, mogą wystąpić działania ogólnoustrojowe. Wystąpienie tych działań jest znacznie mniej prawdopodobne niż podczas doustnego stosowania kortykosteroidów. Potencjalne działania ogólnoustrojowe obejmują:¹⁶

• Zespół Cushinga – charakterystyczny zespół objawów klinicznych związany z przewlekłym nadmiarem glukokortykosteroidów
• Cushingoidalne rysy twarzy – zmiana wyglądu twarzy charakterystyczna dla zespołu Cushinga
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy – zmniejszenie zdolności organizmu do produkcji odpowiednich ilości hormonów kory nadnerczy
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości – zwiększone ryzyko osteoporozy i złamań
• Zaćma – zmętnienie soczewki oka
• Jaskra – uszkodzenie nerwu wzrokowego
• Objawy psychiczne lub zmiany zachowania, takie jak nadmierna aktywność psychoruchowa, zaburzenia snu, lęk, depresja lub agresja (występujące rzadziej, szczególnie u dzieci)

Ze względu na potencjalne działania ogólnoustrojowe, ważne jest regularne kontrolowanie stanu pacjenta i zmniejszenie dawki kortykosteroidu wziewnego do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.¹⁷

Zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Bardzo rzadkie przypadki zahamowania czynności kory nadnerczy i ostrego przełomu nadnerczowego odnotowano również przy stosowaniu dawek od 500 do 1000 mikrogramów flutykazonu propionianu.¹⁸

Sytuacje, w których może wystąpić ostry przełom nadnerczowy, związane są z takimi stanami, jak:

• Uraz
• Zabieg chirurgiczny
• Zakażenie
• Szybkie zmniejszenie dawki leku

Objawy przełomu nadnerczowego nie są zazwyczaj charakterystyczne i mogą obejmować:¹⁹

• Utratę łaknienia
• Bóle brzucha
• Zmniejszenie masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności i wymioty
• Niedociśnienie tętnicze
• Splątanie
• Hipoglikemię
• Drgawki

W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe doustne podanie kortykosteroidów. Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być konieczna konsultacja specjalistyczna w celu oceny stopnia niewydolności kory nadnerczy.²⁰

Interakcje z inhibitorami CYP3A

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania Salmexu z inhibitorami enzymu CYP3A:

• Należy unikać jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z rytonawirem, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.²¹
• Podczas jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A może również zwiększyć się ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²²
• Należy unikać jednoczesnego stosowania salmeterolu z ketokonazolem lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad potencjalnym zwiększeniem ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych salmeterolu.²³

Ryzyko zapalenia płuc u pacjentów z POChP

W badaniach klinicznych zaobserwowano zwiększenie częstości występowania infekcji dolnych dróg oddechowych (szczególnie zapalenia płuc i oskrzeli) u pacjentów z POChP otrzymujących preparaty zawierające flutykazonu propionian i salmeterol.²⁴

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji. Istnieją pewne dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, ale nie zostało to jednoznacznie wykazane we wszystkich badaniach.²⁵

Należy szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP, czy nie rozwija się u nich zapalenie płuc, ponieważ kliniczne objawy tych zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają. Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:²⁶

• Aktualne palenie tytoniu
• Starszy wiek
• Niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• Ciężka postać POChP

Największe ryzyko wystąpienia zapalenia płuc w badaniu TORCH, niezależnie od sposobu leczenia, stwierdzono u pacjentów starszych, u pacjentów z niskim wskaźnikiem masy ciała BMI (<25 kg/m² pc.) oraz u pacjentów z bardzo ciężką postacią choroby (FEV1 <30% wartości należnej).<sup data-drug="Salmex" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="W badaniu TORCH, niezależnie od sposobu leczenia, największe ryzyko wystąpienia zapalenia płuc występowało u pacjentów starszych, u pacjentów z niskim wskaźnikiem masy ciała BMI (<25 kg/m2 pc.) oraz u pacjentów z bardzo ciężką postacią choroby (FEV1 27

Jeśli u pacjenta z ciężką postacią POChP stwierdzi się zapalenie płuc, należy ponownie ocenić leczenie produktem leczniczym Salmex.²⁸

Uwagi dotyczące bezpieczeństwa w szczególnych populacjach pacjentów

Dane pochodzące z badania SMART sugerują, że u pacjentów o pochodzeniu afroamerykańskim występuje zwiększone ryzyko poważnych objawów związanych z układem oddechowym lub zgonu podczas stosowania salmeterolu w porównaniu do placebo. Nie wiadomo, czy jest to spowodowane czynnikami farmakogenetycznymi czy innymi czynnikami. Pacjentów o pochodzeniu afrykańskim lub afrokaraibskim należy poinformować, że jeśli w trakcie leczenia Salmexem nasilą się objawy astmy lub nie będą prawidłowo kontrolowane, należy kontynuować leczenie i zasięgnąć porady lekarskiej.²⁹

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania u dzieci i młodzieży

U dzieci i młodzieży w wieku poniżej 16 lat przyjmujących duże dawki flutykazonu propionianu (zwykle ≥1000 mikrogramów na dobę) istnieje szczególne ryzyko wystąpienia działań ogólnoustrojowych. Potencjalne działania ogólnoustrojowe obejmują: zespół Cushinga, cushingoidalne rysy twarzy, zahamowanie czynności kory nadnerczy, ostry przełom nadnerczowy i spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży, oraz rzadziej, zespół objawów psychicznych lub zmian zachowania, w tym nadmierną aktywność psychoruchową, zaburzenia snu, lęk, depresję lub agresję.³⁰

Zaleca się, aby w czasie długotrwałego leczenia wziewnym kortykosteroidem regularnie kontrolować wzrost u dzieci. Dawkę kortykosteroidu wziewnego należy zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.³¹