Specjalne ostrzeżenia
Rombidux

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Rombidux

Stosowanie leku Rombidux (rywaroksaban) 10 mg wymaga ścisłego nadzoru klinicznego zgodnie z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Pacjenci przyjmujący ten lek powinni być monitorowani przez personel medyczny pod kątem potencjalnych działań niepożądanych i interakcji z innymi lekami.¹

Ryzyko krwawienia

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, pacjenci przyjmujący Rombidux wymagają ścisłej obserwacji pod kątem objawów krwawienia. W przypadku podwyższonego ryzyka krwotoków zaleca się stosowanie produktu z zachowaniem szczególnej ostrożności. Leczenie należy przerwać natychmiast w przypadku wystąpienia poważnego krwotoku.²

W badaniach klinicznych dotyczących długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z antagonistami witaminy K (VKA) zaobserwowano zwiększoną częstość krwawień z błon śluzowych, takich jak:

• krwawienie z nosa
• krwawienie z dziąseł
• krwawienie z przewodu pokarmowego
• krwawienie z układu moczowo-płciowego (w tym nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych lub nadmierne krwawienie miesiączkowe)

Odnotowano również częstsze występowanie niedokrwistości. Z tego powodu, oprócz standardowej obserwacji klinicznej, zaleca się wykonywanie badań laboratoryjnych hemoglobiny i hematokrytu w celu wykrycia utajonego krwawienia oraz określenia klinicznego znaczenia jawnego krwawienia.³

Pacjenci z podwyższonym ryzykiem krwawienia

Pacjenci z określonych grup ryzyka wymagają szczególnie starannej obserwacji pod kątem powikłań krwotocznych oraz niedokrwistości. U pacjentów otrzymujących Rombidux w ramach profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po planowej angioplastyce stawu biodrowego lub kolanowego nadzór może obejmować regularne badanie fizykalne, dokładną obserwację drenażu z rany pooperacyjnej oraz okresowe oznaczanie stężenia hemoglobiny.⁴

W przypadku niewyjaśnionego spadku stężenia hemoglobiny lub ciśnienia tętniczego krwi należy koniecznie poszukiwać potencjalnego źródła krwawienia.⁵

Chociaż rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, w szczególnych sytuacjach klinicznych (np. przedawkowanie, zabieg ratujący życie) oznaczenie stężenia leku przy pomocy skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może pomóc w podejmowaniu decyzji terapeutycznych.⁶

Zespół antyfosfolipidowy

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim (DOAC), w tym rywaroksabanu, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie, u których zdiagnozowano zespół antyfosfolipidowy. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z potrójną dodatnią serologią (antykoagulant tocznia, przeciwciała antykardiolipinowe, przeciwciała anty-beta 2-glikoproteiny I), ponieważ leczenie DOAC może wiązać się z większą częstością nawrotów zdarzeń zakrzepowych w porównaniu z terapią antagonistami witaminy K.⁷

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu może znacząco wzrosnąć (średnio 1,6-krotnie), co zwiększa ryzyko krwawienia. Należy zachować ostrożność stosując Rombidux u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 ml/min. Nie zaleca się stosowania tego leku u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min.<sup data-drug="Rombidux" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie się zwiększać (średnio 1,6-krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia. Należy zachować ostrożność stosując Rombidux u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 ml/min. Nie zaleca się stosowania produktu Rombidux u pacjentów z klirensem kreatyniny 8

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 ml/min), którzy jednocześnie przyjmują inne leki zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi.⁹

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania produktu Rombidux u pacjentów, którzy jednocześnie otrzymują systemowe leczenie przeciwgrzybicze produktami z grupy pochodnych azolowych (takimi jak ketokonazol, itrakonazol, worykonazol czy pozakonazol) lub inhibitorami HIV-proteazy (np. rytonawir). Te substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno cytochromu CYP3A4, jak i glikoproteiny P, co może prowadzić do znaczącego wzrostu stężenia rywaroksabanu w osoczu krwi (średnio 2,6-krotnie) i w konsekwencji zwiększyć ryzyko krwawienia.¹⁰

Należy zachować ostrożność u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki wpływające na hemostazę, takie jak:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• kwas acetylosalicylowy (ASA)
• inhibitory agregacji płytek krwi
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

U pacjentów zagrożonych owrzodzeniem przewodu pokarmowego należy rozważyć wdrożenie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.¹¹

Dodatkowe czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, Rombidux nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, które może wynikać z:¹²

• wrodzonych lub nabytych zaburzeń krzepnięcia krwi¹³
• niekontrolowalnego ciężkiego nadciśnienia tętniczego krwi¹⁴
• schorzeń przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą powodować krwawienie (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka, choroba refluksowa przełyku)¹⁵
• retinopatii naczyniowej¹⁶
• rozstrzeni oskrzelowych lub krwawienia płucnego w wywiadzie¹⁷

Pacjenci z protezami zastawek

Stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane w profilaktyce przeciwzakrzepowej u pacjentów po niedawnej przezcewnikowej wymianie zastawki aorty (TAVR). Nie przeprowadzono badań nad bezpieczeństwem i skutecznością leku Rombidux u pacjentów z protezami zastawek serca, dlatego brakuje danych potwierdzających jego właściwe działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Leczenie produktem Rombidux nie jest zalecane u tych pacjentów.¹⁸

Zabieg chirurgiczny z powodu złamania bliższego odcinka kości udowej

Nie przeprowadzono interwencyjnych badań klinicznych oceniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania rywaroksabanu u pacjentów po operacyjnym leczeniu złamań bliższego odcinka kości udowej.¹⁹

Pacjenci z zatorowością płucną

Produkt Rombidux nie jest zalecany jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii, ponieważ bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu w tych przypadkach nie zostały ustalone.²⁰

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to może wzrastać w przypadku:²¹

• pooperacyjnego zastosowania stałego cewnika zewnątrzoponowego
• jednoczesnego stosowania innych leków wpływających na hemostazę
• wykonywania nakłucia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego w sposób urazowy lub wielokrotny

Pacjenci powinni być regularnie monitorowani pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych, takich jak drętwienie lub osłabienie kończyn dolnych, zaburzenia czynności jelit lub pęcherza moczowego. W przypadku wykrycia zaburzeń neurologicznych konieczne jest natychmiastowe wdrożenie odpowiedniego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego.²²

Przed wykonaniem procedury inwazyjnej w obrębie centralnego układu nerwowego u pacjentów stosujących lub mających stosować leki przeciwzakrzepowe lekarz powinien dokładnie ocenić potencjalne korzyści względem ryzyka.²³

Aby zminimalizować potencjalne ryzyko krwawienia podczas znieczulenia przewodowego lub nakłucia, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny rywaroksabanu. Zakładanie lub usuwanie cewnika zewnątrzoponowego lub wykonywanie nakłucia lędźwiowego najlepiej przeprowadzać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe.²⁴

Należy zachować co najmniej 18-godzinny odstęp od podania ostatniej dawki rywaroksabanu do usunięcia cewnika zewnątrzoponowego. Po usunięciu cewnika należy odczekać co najmniej 6 godzin przed podaniem kolejnej dawki rywaroksabanu. W przypadku nakłucia urazowego konieczne jest odczekanie 24 godzin przed podaniem leku.²⁵

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencji chirurgicznej

Jeśli planowany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna (inne niż planowa alloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego), należy przerwać stosowanie produktu Rombidux co najmniej 24 godziny przed interwencją, w miarę możliwości. Decyzja powinna być oparta na ocenie klinicznej przeprowadzonej przez lekarza.²⁶

W przypadku, gdy przełożenie zabiegu nie jest możliwe, należy przeprowadzić indywidualną ocenę zwiększonego ryzyka krwawienia w kontekście pilności interwencji. Leczenie produktem Rombidux należy wznowić jak najszybciej po zabiegu, pod warunkiem uzyskania odpowiedniej hemostazy i jeśli pozwala na to sytuacja kliniczna pacjenta, zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego.²⁷

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku ryzyko wystąpienia krwawienia może być zwiększone ze względu na zmiany fizjologiczne związane z wiekiem.²⁸

Reakcje skórne

W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu raportowano poważne reakcje skórne związane ze stosowaniem rywaroksabanu, w tym:²⁹

• zespół Stevensa-Johnsona
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• zespół DRESS (wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi)

Ryzyko wystąpienia tych poważnych reakcji jest największe na początku terapii – większość przypadków notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Stosowanie produktu Rombidux należy przerwać natychmiast po wystąpieniu pierwszych objawów ciężkich reakcji skórnych (np. rozległej wysypki, ostrych zmian i/lub powstawania pęcherzy) lub jakiegokolwiek innego objawu nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych.³⁰

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Rombidux zawiera laktozę jednowodną i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³¹

Produkt Rombidux zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.³²