Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu RIXACAM

Stosowanie rywaroksabanu wymaga odpowiedniego nadzoru klinicznego zgodnie z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Ścisłe monitorowanie pacjentów przyjmujących RIXACAM jest niezbędne w celu wczesnego wykrycia potencjalnych powikłań terapii.¹

Ryzyko krwotoku

Pacjenci leczeni produktem RIXACAM podlegają ścisłemu monitorowaniu pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków należy zachować szczególną ostrożność podczas terapii. Wystąpienie poważnego krwotoku stanowi wskazanie do natychmiastowego przerwania leczenia.²

Badania kliniczne wykazały, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z antagonistami witaminy K (VKA) częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (np. z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) oraz niedokrwistość. Z tego względu, oprócz standardowego nadzoru klinicznego, zaleca się wykonywanie badań laboratoryjnych hemoglobiny/hematokrytu w celu wykrywania utajonego krwawienia i określania ilościowego znaczenia klinicznego jawnego krwawienia, jeśli jest to klinicznie uzasadnione.³

Grupy podwyższonego ryzyka krwawienia

Pacjenci należący do określonych podgrup są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia krwotoku i wymagają szczególnej obserwacji po rozpoczęciu leczenia. Należy monitorować objawy przedmiotowe i podmiotowe powikłań krwawienia i niedokrwistości. U pacjentów otrzymujących RIXACAM w ramach profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) po przebytej planowanej angioplastyce stawu biodrowego lub kolanowego monitorowanie może obejmować regularne badanie fizykalne, dokładną obserwację drenażu rany pooperacyjnej i okresowe oznaczanie stężenia hemoglobiny. W przypadku niewyjaśnionego zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi należy aktywnie poszukiwać źródła krwawienia.⁴

Chociaż rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, w wyjątkowych sytuacjach pomiar stężenia rywaroksabanu za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może okazać się pomocny przy podejmowaniu decyzji klinicznych, np. w przypadku przedawkowania lub pilnego zabiegu chirurgicznego.⁵

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie się zwiększać (średnio 1,6-krotnie), co prowadzi do podwyższonego ryzyka krwawienia. Należy zachować szczególną ostrożność stosując RIXACAM u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min. Nie zaleca się stosowania produktu u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 mL/min.⁶

Produkt RIXACAM należy stosować z zachowaniem ostrożności również u pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 mL/min), którzy jednocześnie przyjmują inne produkty lecznicze zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu.⁷

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania preparatu RIXACAM u pacjentów otrzymujących systemowe leczenie przeciwgrzybicze za pomocą pochodnych azolowych (takich jak: ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) lub inhibitorów HIV-proteazy (np. rytonawir). Te substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, co może prowadzić do znaczącego klinicznie zwiększenia stężenia rywaroksabanu w osoczu krwi (średnio 2,6-krotnie), zwiększając tym samym ryzyko krwawienia.⁸

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze wpływające na hemostazę, takie jak:⁹

• Niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ)
• Kwas acetylosalicylowy (ASA)
• Inhibitory agregacji płytek krwi
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

U pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego zaleca się rozważenie wdrożenia odpowiedniego leczenia profilaktycznego.¹⁰

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, do których należą pacjenci:¹¹

• Z wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi
• Z niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Z innymi schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)
• Z retinopatią naczyniową
• Z rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy indywidualnie ocenić korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając lokalizację guza, rodzaj terapii przeciwnowotworowej i stadium choroby. Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym są związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem.¹²

Stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane u pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia.¹³

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Nie przeprowadzono badań oceniających bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca, dlatego brak jest danych potwierdzających właściwe działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Leczenie produktem RIXACAM nie jest zalecane u pacjentów z protezami zastawek.¹⁴

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, w tym rywaroksabanu, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I), u których leczenie doustnymi antykoagulantami o działaniu bezpośrednim może wiązać się z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.¹⁵

Zabieg chirurgiczny z powodu złamania bliższego odcinka kości udowej

Nie przeprowadzono interwencyjnych badań klinicznych w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa stosowania rywaroksabanu u pacjentów po operacyjnym leczeniu złamań bliższego odcinka kości udowej.¹⁶

Pacjenci z zatorowością płucną

Produkt RIXACAM nie jest zalecany jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii płucnej. Wynika to z braku odpowiednich danych na temat bezpieczeństwa stosowania i skuteczności rywaroksabanu w tych sytuacjach klinicznych.¹⁷

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, mogącego prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to może być zwiększone przez:¹⁸

• Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• Jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę
• Traumatyczne lub wielokrotne nakłucie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe

Pacjenci muszą być regularnie kontrolowani pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzenia neurologicznego konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i wdrożenie odpowiedniego leczenia.¹⁹

Przed zabiegiem w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwkrzepliwe w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka.²⁰

W celu minimalizacji potencjalnego ryzyka krwawień związanych ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Zaleca się następujące postępowanie:²¹

• Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest minimalne
• Cewnik zewnątrzoponowy można usunąć po upływie co najmniej 18 godzin od podania ostatniej dawki rywaroksabanu
• Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 godzin po usunięciu cewnika
• W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu²²

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych

Jeśli konieczny jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna (inne niż planowa aloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego), należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie produktu RIXACAM, 10 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją.²³

W przypadku gdy zabieg nie może zostać opóźniony, należy dokładnie ocenić zwiększone ryzyko krwawienia w kontekście pilności interwencji.²⁴

Leczenie produktem RIXACAM należy wznowić jak najszybciej po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem że sytuacja kliniczna na to pozwala i według oceny lekarza prowadzącego osiągnięta została odpowiednia hemostaza.²⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy zwrócić uwagę, że wraz z wiekiem może wzrastać ryzyko wystąpienia krwotoku.²⁶

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne, w tym zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka oraz zespół DRESS. Ryzyko wystąpienia tych powikłań jest prawdopodobnie największe na początku terapii – większość przypadków odnotowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia.²⁷

Stosowanie rywaroksabanu należy przerwać natychmiast po wystąpieniu:²⁸

• Pierwszych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy)
• Jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych

Informacje o substancjach pomocniczych

RIXACAM zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁹

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁰