Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Rexetin (paroksetyna)

Prawidłowe stosowanie paroksetyny w postaci tabletek powlekanych Rexetin 20 mg wymaga uwzględnienia licznych specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Skuteczne i bezpieczne leczenie tym lekiem zależy od przestrzegania określonych zasad związanych z jego farmakokinetyką, interakcjami oraz potencjalnymi działaniami niepożądanymi.¹

Rozpoczęcie leczenia po terapii inhibitorami MAO

Leczenie paroksetyną należy rozpoczynać z zachowaniem odpowiedniego odstępu czasowego po zakończeniu terapii inhibitorami monoaminooksydazy (MAO). W przypadku nieodwracalnych inhibitorów MAO odstęp powinien wynosić minimum dwa tygodnie, natomiast po odwracalnych inhibitorach MAO – co najmniej 24 godziny. W okresie wprowadzania paroksetyny zaleca się stopniowe zwiększanie dawek aż do osiągnięcia optymalnej odpowiedzi terapeutycznej.²

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Paroksetyna nie powinna być stosowana w leczeniu pacjentów poniżej 18. roku życia. Badania kliniczne wykazały zwiększoną częstość zachowań samobójczych (próby samobójcze oraz myśli samobójcze) oraz zachowań wrogich (głównie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) u dzieci i młodzieży leczonych paroksetyną w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. W przypadku podjęcia decyzji o leczeniu paroksetyną na podstawie potrzeby klinicznej, pacjent musi być ściśle monitorowany pod kątem pojawienia się objawów samobójczych.³

Należy również zaznaczyć, że brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania paroksetyny u dzieci i młodzieży w zakresie: wzrostu, dojrzewania, rozwoju poznawczego oraz rozwoju zachowania.⁴

Ryzyko samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samouszkodzeń i prób samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub później, pacjenci powinni znajdować się pod ścisłą obserwacją do czasu wystąpienia poprawy. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może wzrastać we wczesnym okresie zdrowienia.⁵

Również inne zaburzenia psychiczne, w których stosuje się paroksetynę, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto, mogą one współwystępować z ciężkim epizodem depresyjnym. Podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy zachować takie same środki ostrożności, jak w przypadku leczenia pacjentów z ciężkim epizodem depresji.⁶

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub ze znacznym nasileniem myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia należą do grupy podwyższonego ryzyka i powinni być ściśle monitorowani podczas terapii. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25. roku życia przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu do placebo.⁷

Szczególnie pacjenci z grupy wysokiego ryzyka powinni być dokładnie obserwowani podczas terapii, zwłaszcza w początkowym okresie leczenia i po zmianach dawkowania. Pacjentów (i opiekunów pacjentów) należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na wszelkie objawy pogorszenia stanu klinicznego, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia – natychmiastowego kontaktu z lekarzem.⁸

Akatyzja i niepokój psychomotoryczny

Stosowanie paroksetyny może wiązać się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnym poczuciem wewnętrznego niepokoju i pobudzeniem psychomotorycznym, uniemożliwiającym spokojne siedzenie lub stanie, zazwyczaj z towarzyszącym uczuciem nieprzyjemnego zmęczenia. Objaw ten najczęściej pojawia się w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększanie dawki może być szkodliwe.⁹

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny

W rzadkich przypadkach podczas leczenia paroksetyną, szczególnie w skojarzeniu z innymi lekami serotoninergicznymi i/lub neuroleptykami lub opioidami (np. tramadol, petydyna, buprenorfina lub jej połączenie z naloksonem), może rozwinąć się zespół serotoninowy lub objawy podobne do złośliwego zespołu neuroleptycznego. Zespoły te stanowią potencjalne zagrożenie życia i charakteryzują się następującymi objawami:¹⁰

• Hipertermia (podwyższona temperatura ciała)
• Objawy żołądkowo-jelitowe
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe i sztywność mięśni
• Drgawki kloniczne mięśni
• Zaburzenia wegetatywne z możliwością szybkich zmian czynności życiowych
• Zmiany stanu psychicznego, w tym splątanie, drażliwość, skrajne pobudzenie przechodzące w majaczenie i śpiączkę

W przypadku wystąpienia tych objawów należy natychmiast przerwać leczenie paroksetyną i rozpocząć objawowe leczenie wspomagające. Ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, paroksetyny nie należy stosować równocześnie z prekursorami serotoniny (takimi jak L-tryptofan, oksytryptan).¹¹

Jeśli równoczesne stosowanie paroksetyny z innymi lekami serotoninergicznymi i/lub neuroleptykami lub opioidami (tramadol, petydyna, buprenorfina lub jej połączenie z naloksonem) jest klinicznie uzasadnione, zaleca się dokładną obserwację pacjenta, szczególnie w początkowej fazie leczenia i podczas zwiększania dawki. Odstawienie leków serotoninergicznych zwykle prowadzi do szybkiej poprawy stanu pacjenta.¹²

Mania

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, paroksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z manią w wywiadzie. U każdego pacjenta, u którego rozpoczyna się faza maniakalna, należy przerwać leczenie paroksetyną.¹³

Zaburzenia czynności nerek lub wątroby

Zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania paroksetyny u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub z zaburzeniami czynności wątroby.¹⁴

Cukrzyca

Leczenie pacjentów z cukrzycą za pomocą selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), do których należy paroksetyna, może modyfikować kontrolę glikemii. Może zaistnieć konieczność dostosowania dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Ponadto, niektóre badania wskazują na możliwość zwiększenia stężenia glukozy we krwi podczas jednoczesnego stosowania paroksetyny i prawastatyny.¹⁵

Padaczka i drgawki

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy zachować ostrożność stosując paroksetynę u pacjentów z padaczką. Częstość występowania napadów drgawkowych u osób leczonych paroksetyną jest mniejsza niż 0,1%. Lek należy odstawić u każdego pacjenta, u którego wystąpi napad drgawkowy.¹⁶

Leczenie elektrowstrząsami

Doświadczenie kliniczne dotyczące jednoczesnego stosowania paroksetyny i leczenia elektrowstrząsami (ECT) jest bardzo ograniczone.¹⁷

Jaskra

Paroksetyna, podobnie jak inne leki z grupy SSRI, może powodować rozszerzenie źrenic. Z tego względu należy zachować ostrożność stosując paroksetynę u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania lub jaskrą w wywiadzie.¹⁸

Zaburzenia serca i wydłużenie odstępu QT

U pacjentów z zaburzeniami serca należy zachować standardowe środki ostrożności. Po wprowadzeniu produktu do obrotu zaobserwowano przypadki wydłużenia odstępu QT. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania paroksetyny u pacjentów:¹⁹

• z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie (rodzinnym)
• przyjmujących jednocześnie leki przeciwarytmiczne lub inne leki mogące potencjalnie wydłużyć odstęp QT
• z wcześniej występującą istotną chorobą serca, taką jak:
  • niewydolność serca
  • choroba niedokrwienna serca
  • blok serca lub arytmie komorowe
  • bradykardia
  • hipokaliemia lub hipomagnezemia

Hiponatremia

Hiponatremia była rzadko obserwowana podczas leczenia paroksetyną, głównie u osób w podeszłym wieku. Należy zachować środki ostrożności u pacjentów z ryzykiem hiponatremii, np. z powodu jednocześnie stosowanych leków lub marskości wątroby. Hiponatremia zwykle ustępuje po odstawieniu paroksetyny.²⁰

Ryzyko krwawień

Podczas stosowania leków z grupy SSRI raportowano występowanie nieprawidłowości polegających na krwawieniach w obrębie skóry, takich jak wybroczyny i plamica. Opisywano również inne krwawienia, np. z przewodu pokarmowego lub z dróg rodnych. Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.²¹

U pacjentów w podeszłym wieku ryzyko nie miesiączkowego krwawienia może być zwiększone. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów przyjmujących jednocześnie SSRI z:²²

• doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi
• lekami wpływającymi na czynność płytek krwi
• innymi lekami zwiększającymi ryzyko krwawienia:
  • atypowe leki przeciwpsychotyczne (np. klozapina)
  • pochodne fenotiazyny
  • większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD)
  • kwas acetylosalicylowy
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
  • inhibitory cyklooksygenazy-2 (COX-2)

Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z krwawieniami w wywiadzie lub stanami, które mogą predysponować do wystąpienia krwawienia.²³

Interakcja z tamoksyfenem

Paroksetyna jako silny inhibitor CYP2D6 może powodować zmniejszenie stężenia endoksyfenu, jednego z najważniejszych aktywnych metabolitów tamoksyfenu. Z tego względu, jeśli to możliwe, należy unikać stosowania paroksetyny podczas leczenia tamoksyfenem.²⁴

Objawy odstawienia po zaprzestaniu podawania paroksetyny

Podczas odstawiania paroksetyny często występują objawy odstawienia, szczególnie w przypadku nagłego przerwania leczenia. W badaniach klinicznych objawy niepożądane podczas przerywania leczenia występowały u 30% pacjentów leczonych paroksetyną i u 20% pacjentów przyjmujących placebo. Występowanie objawów odstawienia nie oznacza, że lek uzależnia lub wywołuje uzależnienie.²⁵

Ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych podczas odstawiania leku zależy od wielu czynników, w tym od czasu trwania terapii, wielkości stosowanej dawki i tempa zmniejszania dawki.²⁶

Do najczęściej zgłaszanych objawów odstawienia należą:²⁷

• zawroty głowy
• zaburzenia czucia (w tym parestezje, wrażenie wstrząsów elektrycznych, szum uszny)
• zaburzenia snu (w tym intensywne marzenia senne)
• pobudzenie lub lęk
• nudności
• drżenie
• splątanie
• pocenie się
• ból głowy
• biegunka
• palpitacje
• chwiejność emocjonalna
• drażliwość
• zaburzenia widzenia

Objawy te są zwykle łagodne do umiarkowanych, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku pierwszych dni po odstawieniu leku, ale istnieją rzadkie doniesienia o wystąpieniu takich objawów u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę. Zazwyczaj objawy ustępują samoistnie w ciągu dwóch tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej).²⁸

Dlatego zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki paroksetyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta.²⁹

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI i/lub SNRI.³⁰

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Rexetin zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu i może być uznawany za „wolny od sodu”.³¹