Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Razarxo

Podczas leczenia produktem Razarxo (rywaroksaban 20 mg), konieczny jest nadzór kliniczny zgodny z aktualną praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Należy zwrócić szczególną uwagę na szereg czynników ryzyka i potencjalnych powikłań, które mogą wystąpić w trakcie terapii.¹

Ryzyko krwotoku i monitorowanie pacjentów

Pacjenci przyjmujący Razarxo powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów krwawienia. W przypadkach zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania produktu. Jeśli wystąpi poważny krwotok, należy natychmiast przerwać podawanie leku.²

Badania kliniczne wykazały, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K (VKA) częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (m.in. krwawienia z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) oraz niedokrwistość. Z tego powodu, oprócz standardowego nadzoru klinicznego, badania laboratoryjne hemoglobiny i hematokrytu mogą być pomocne w wykrywaniu utajonego krwawienia oraz określaniu klinicznego znaczenia jawnego krwawienia.³

Należy podkreślić, że w każdym przypadku niewyjaśnionego zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, należy niezwłocznie poszukiwać potencjalnego źródła krwawienia.⁴

Mimo że leczenie rywaroksabanem nie wymaga rutynowego monitorowania ekspozycji na lek, w wyjątkowych sytuacjach (np. przedawkowanie lub ratujący życie zabieg chirurgiczny) pomiar stężenia rywaroksabanu przy użyciu skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być pomocny w podejmowaniu decyzji klinicznych.⁵

Grupy pacjentów podwyższonego ryzyka krwawienia

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci należący do grup podwyższonego ryzyka krwawienia. Po rozpoczęciu leczenia należy ich dokładnie obserwować w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwawienia oraz niedokrwistości.⁶

Do dodatkowych czynników zwiększających ryzyko krwawienia należą pacjenci z:⁷

• Wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi – mogą one bezpośrednio wpływać na skuteczność hemostazy i zwiększać ryzyko krwawienia podczas stosowania antykoagulantów
• Niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym – może ono prowadzić do powikłań naczyniowych i zwiększonego ryzyka krwawienia
• Schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia, takimi jak: choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie żołądka i choroba refluksowa przełyku
• Retinopatią naczyniową – schorzenie to wiąże się z patologiczną kruchością naczyń krwionośnych siatkówki
• Rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie – pacjenci ci są szczególnie narażeni na ryzyko krwawienia z dróg oddechowych

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na zwiększone ryzyko zarówno krwawienia, jak i zakrzepicy. W przypadku pacjentów z aktywną chorobą nowotworową należy indywidualnie rozważyć korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając lokalizację guza, rodzaj terapii przeciwnowotworowej oraz stadium choroby. Szczególnie istotne jest, że nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym wiązały się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem.⁸

Należy podkreślić, że u pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.⁹

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu nie zostały zbadane u pacjentów z protezami zastawek serca, w związku z czym brak jest danych potwierdzających, że lek ten zapewnia odpowiednie działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Z tego powodu leczenie produktem Razarxo nie jest zalecane u tych pacjentów.¹⁰

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, w tym rywaroksabanu, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I), u których leczenie doustnymi antykoagulantami o działaniu bezpośrednim może wiązać się z większym ryzykiem nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.¹¹

Pacjenci z migotaniem przedsionków poddawani PCI z założeniem stentu

Dostępne są dane kliniczne z badania interwencyjnego, które oceniało głównie bezpieczeństwo stosowania u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, poddawanych zabiegowi przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z założeniem stentu. Należy podkreślić, że dane dotyczące skuteczności w tej populacji są ograniczone. Ponadto brak danych dla pacjentów z udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym w wywiadzie.¹²

Pacjenci z zatorowością płucną wymagający intensywnego leczenia

Produkt Razarxo nie jest zalecany jako zamiennik heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii płucnej. Wynika to z braku wystarczających danych potwierdzających bezpieczeństwo i skuteczność rywaroksabanu w tym wskazaniu.¹³

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących rywaroksaban istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego. Powikłanie to może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko może być zwiększone przez pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego lub jednoczesne stosowanie innych produktów wpływających na hemostazę.¹⁴

Pacjenci poddawani tym procedurom muszą być często kontrolowani pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych, takich jak:¹⁵

• Drętwienie lub osłabienie nóg
• Zaburzenia czynnościowe jelit
• Zaburzenia czynnościowe pęcherza moczowego

W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i wdrożenie odpowiedniego leczenia.¹⁶

Przed wykonaniem zabiegu w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwkrzepliwe w celu profilaktyki przeciwzakrzepowej, lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka. Należy podkreślić, że nie ma doświadczenia klinicznego w stosowaniu dawki 20 mg rywaroksabanu w takich sytuacjach.¹⁷

Redukcja ryzyka krwawień związanych z procedurami inwazyjnymi

Aby zminimalizować ryzyko krwawienia związane ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego (zewnątrzoponowego/podpajęczynówkowego) należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać w momencie, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest oceniane jako słabe.¹⁸

Należy uwzględnić następujące zalecenia czasowe:¹⁹

• Aby usunąć cewnik zewnątrzoponowy, powinna upłynąć co najmniej dwukrotność okresu półtrwania rywaroksabanu od ostatniej dawki:
  • Co najmniej 18 godzin u młodych dorosłych pacjentów
  • Co najmniej 26 godzin u pacjentów w podeszłym wieku
• Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 godzin po usunięciu cewnika
• W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu

Należy zaznaczyć, że dane dotyczące czasu umieszczenia lub usunięcia cewnika do blokady centralnej u dzieci w czasie stosowania produktu Razarxo nie są dostępne. W takich przypadkach należy przerwać stosowanie rywaroksabanu i rozważyć zastosowanie krótko działającego pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego.²⁰

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Razarxo zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”. Ta informacja jest istotna dla pacjentów na diecie z kontrolowaną zawartością sodu.²¹