Specjalne ostrzeżenia
Ramizek Plus

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ramizek Plus

Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące poszczególnych składników produktu Ramizek Plus (ramipryl i bisoprolol) mają zastosowanie przy jego stosowaniu. Należy zachować szczególną czujność w odniesieniu do wymienionych poniżej stanów klinicznych.¹

Populacje szczególne wymagające dodatkowej uwagi

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl, lub antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zastosowanie alternatywnych leków przeciwnadciśnieniowych o udokumentowanym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE/AIIRA i rozpocząć leczenie alternatywne, jeśli jest to konieczne.²

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) są szczególnie narażeni na ryzyko ostrego, znacznego spadku ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek w związku z hamowaniem ACE. Dotyczy to zwłaszcza pierwszego podania inhibitora ACE lub diuretyku, a także pierwszego zwiększenia dawki. Należy zapewnić odpowiedni nadzór medyczny, włącznie z monitorowaniem ciśnienia tętniczego, szczególnie u:³

• pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• pacjentów z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• pacjentów z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej)
• pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą sprawną nerką
• pacjentów z istniejącym lub mogącym wystąpić niedoborem płynów lub soli (w tym przyjmujących leki moczopędne)
• pacjentów z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie⁴

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii oraz niedoboru soli (jednak u pacjentów z niewydolnością serca należy to dokładnie rozważyć pod kątem ryzyka przeciążenia objętościowego).⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się dlatego podwójnej blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Jeżeli leczenie z zastosowaniem podwójnej blokady jest bezwzględnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty z częstym, ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁶

Pacjenci wymagający szczególnego nadzoru

Szczególny nadzór medyczny jest konieczny u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• Pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia
• Osoby w podeszłym wieku (patrz punkt dotyczący dawkowania)⁷

Monitorowanie czynności nerek

Należy ocenić czynność nerek przed rozpoczęciem leczenia oraz w jego trakcie, a dawkowanie odpowiednio dostosować, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. Bardzo dokładna kontrola jest konieczna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko dalszego pogorszenia funkcji nerek, szczególnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.⁸

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy natychmiast odstawić i wdrożyć odpowiednią terapię ratunkową. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godzin i może być wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.⁹

Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia sakubitrylem/walsartanem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki ramiprylu. Leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu.¹⁰

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyny. Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów przyjmujących już inhibitor ACE.¹¹

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE odnotowano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit, któremu towarzyszył ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez tych objawów).¹²

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Hamowanie ACE zwiększa ryzyko i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu przed rozpoczęciem procedur odczulania.¹³

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, może wystąpić hiperkaliemia. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w wieku powyżej 70 lat, z niewyrównaną cukrzycą, odwodnieniem, ostrą dekompensacją niewydolności serca, kwasicą metaboliczną oraz u pacjentów przyjmujących:

• suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej)
• leki moczopędne oszczędzające potas
• trimetoprim lub ko-trimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol)
• antagonistów aldosteronu
• antagonistów receptora angiotensyny^{70 lat, z niewyrównaną cukrzycą, stanami takimi jak odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca, kwasica metaboliczna, i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprim lub ko-trimoksazol, znany również jako trimetoprim/sulfametoksazol, a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny może wystąpić hiperkaliemia”>14}

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny oraz regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.¹⁵

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i wynikającą z niego hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.¹⁶

Neutropenia/agranulocytoza i inne zaburzenia hematologiczne

W rzadkich przypadkach obserwowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość, niedokrwistość oraz depresję szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze monitorowanie zaleca się:

• na początku leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• u pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi¹⁷

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.¹⁸

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE opisywano występowanie kaszlu, który jest zwykle suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorem ACE należy zawsze uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.¹⁹

Leczenie skojarzone z wybranymi grupami leków

Zasadniczo nie zaleca się stosowania bisoprololu w skojarzeniu z:

• antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu
• lekami przeciwarytmicznymi klasy I
• lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo²⁰

Przerwanie leczenia

Należy unikać nagłego przerwania leczenia beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności rozpoczynając terapię zastępczą.²¹

Bradykardia

Jeśli w trakcie leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę, a u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku Ramizek Plus należy zmniejszyć poprzez dostosowanie poszczególnych składników indywidualnie, z odpowiednią dawką bisoprololu.²²

Zaburzenia przewodzenia

Beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia ze względu na ich negatywne działanie dromotropowe.²³

Dławica piersiowa typu Prinzmetala

Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą piersiowa typu Prinzmetala. Stosowanie selektywnych beta₁-adrenolityków jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.²⁴

Skurcz oskrzeli (astma oskrzelowa, obturacyjne choroby dróg oddechowych)

W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc, które mogą powodować objawy, należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. Sporadycznie u pacjentów z astmą może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych podczas stosowania beta-adrenolityków, dlatego może być konieczne zwiększenie dawki leków pobudzających receptory adrenergiczne beta₂.²⁵

Pacjenci z cukrzycą

Zaleca się ostrożność podczas stosowania leku Ramizek Plus u pacjentów z cukrzycą, u których występują duże wahania stężenia glukozy we krwi. Należy mieć na uwadze, że objawy hipoglikemii mogą być maskowane przez beta-adrenolityki.²⁶

Ścisły post

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów stosujących ścisły post.²⁷

Choroba zarostowa tętnic obwodowych (PAOD)

Beta-adrenolityki mogą zaostrzać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych, zwłaszcza na początku leczenia.²⁸

Znieczulenie

U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Zaleca się obecnie kontynuację blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym. Anestezjolog musi być poinformowany o stosowaniu beta-adrenolityków ze względu na możliwość interakcji z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszonej zdolności odruchów do kompensacji utraty krwi. Jeśli odstawienie beta-adrenolityku przed zabiegiem chirurgicznym zostanie uznane za konieczne, należy to robić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.²⁹

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie, które prawdopodobnie jest spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości podawanych płynów. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem.³⁰

Łuszczyca

Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka.³¹

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.³²

Tyreotoksykoza

Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.³³

Niewydolność serca

Brak doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:

• cukrzyca insulinozależna (typ I)
• ciężkie zaburzenia czynności nerek
• ciężkie zaburzenia czynności wątroby
• kardiomiopatia restrykcyjna
• wrodzona wada serca
• hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
• zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy³⁴

Informacje o substancjach pomocniczych

Laktoza

Ramizek Plus zawiera laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁵

Sód

Lek Ramizek Plus zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁶