Specjalne ostrzeżenia
Ramicor

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Ramicoru

Ramicor (ramipryl) jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) wymaga stosowania szczególnych środków ostrożności u wielu grup pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku oraz zalecenia odnośnie monitorowania pacjentów w trakcie terapii.¹

Szczególne grupy pacjentów wymagające wzmożonej uwagi

Ciąża

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, nie powinny być stosowane w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę terapii hipotensyjnej na bezpieczniejszą metodę leczenia. W przypadku rozpoznania ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie Ramicoru i wdrożyć alternatywną formę terapii. Działanie to jest konieczne ze względu na potencjalne ryzyko dla płodu.²

Pacjenci o podwyższonym ryzyku hipotonii

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, u których istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i upośledzenia czynności nerek w wyniku zahamowania ACE. To ryzyko jest szczególnie wysokie przy pierwszym podaniu inhibitora ACE lub diuretyku, a także przy pierwszym zwiększeniu dawki.³

Ścisłego nadzoru lekarskiego, w tym monitorowania ciśnienia tętniczego, wymagają:⁴

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁵
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca⁶
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu bądź odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)⁷
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką⁸
• Pacjenci, u których występuje lub może wystąpić odwodnienie lub niedobór sodu (w tym pacjenci leczeni diuretykami)⁹
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem¹⁰
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulani środkami mogącymi wywoływać hipotonię¹¹

Przed włączeniem leczenia zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru sodu. W przypadku pacjentów z niewydolnością serca należy starannie rozważyć takie postępowanie, biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia przeciążenia objętościowego.¹²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.¹³

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi.¹⁴

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁵

Inne szczególne grupy pacjentów

Specjalnego nadzoru medycznego w początkowej fazie leczenia wymagają:¹⁶

• Pacjenci z przemijającą bądź stałą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego¹⁷
• Pacjenci z podwyższonym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego bądź mózgu w przypadku ostrej hipotonii¹⁸
• Pacjenci w podeszłym wieku¹⁹

Zabiegi operacyjne

W miarę możliwości zaleca się odstawienie Ramicoru na dzień przed zabiegiem operacyjnym.²⁰

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek powinna być oceniana przed i w trakcie leczenia, a dawkowanie powinno być dostosowywane zwłaszcza w początkowych tygodniach terapii. Szczególnie dokładne monitorowanie jest wymagane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.²¹

Warto podkreślić, że istnieje ryzyko zaburzenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.²²

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować następujące odstępy czasowe:²³

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki cylazaprylu
• Nie rozpoczynać leczenia cylazaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego może wystąpić również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:²⁴

• Racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• Wildagliptyną

Należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.²⁵

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie ramiprylem i podjąć niezbędne działania ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin i może zostać wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.²⁶

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano również obrzęk naczynioruchowy jelit. U tych pacjentów występował ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami lub bez nich).²⁷

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny wzrasta pod wpływem zahamowania ACE. Należy rozważyć czasowe zaprzestanie stosowania produktu Ramicor przed odczulaniem.²⁸

Monitoring elektrolitów: Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwuje się hiperkaliemię. Grupami podwyższonego ryzyka wystąpienia hiperkaliemii są: ^{70 lat, osoby z niekontrolowaną cukrzycą oraz osoby przyjmujące sole potasu, diuretyki zatrzymujące potas i inne substancje czynne podwyższające stężenie potasu w osoczu, a także osoby odwodnione, osoby z ostrą niewydolnością serca lub zaostrzeniem przewlekłej niewydolności serca, osoby z kwasicą metaboliczną.”>29}

• Pacjenci z niewydolnością nerek
• Pacjenci w wieku powyżej 70 lat
• Pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą
• Pacjenci przyjmujący sole potasu, diuretyki zatrzymujące potas i inne substancje podwyższające stężenie potasu w osoczu
• Pacjenci odwodnieni
• Pacjenci z ostrą niewydolnością serca lub zaostrzeniem przewlekłej niewydolności serca
• Pacjenci z kwasicą metaboliczną

Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych substancji jest wskazane, zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy.³⁰

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to jest zazwyczaj nieistotne. Jednakże u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i/lub u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprym lub ko-trimoksazol, a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia.³¹

Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.³²

Monitoring elektrolitów: Hiponatremia

U pacjentów leczonych ramiprylem zaobserwowano zespół niewłaściwego wchłaniania wazopresyny (SIADH) oraz towarzyszącą mu hiponatremię. Zaleca się regularne badanie poziomu sodu w surowicy krwi u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów, u których występuje ryzyko hiponatremii.³³

Neutropenia i agranulocytoza

Do rzadko stwierdzanych zaburzeń u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należą:³⁴

• Neutropenia i agranulocytoza
• Małopłytkowość i niedokrwistość
• Zahamowanie czynności szpiku kostnego

Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole są zalecane w początkowej fazie leczenia oraz u:³⁵

• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• Pacjentów leczonych innymi lekami mogącymi wywoływać zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej niż u innych ras. Ponadto, podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u innych ras, prawdopodobnie ze względu na wyższą częstość występowania nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³⁶

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE opisywano występowanie kaszlu, który jest suchy, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę w procesie diagnostyki różnicowej kaszlu.³⁷