Specjalne ostrzeżenia
Questax XR

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Questax XR

Ze względu na szerokie wskazania do stosowania kwetiapiny, profil bezpieczeństwa leku powinien być określany indywidualnie, z uwzględnieniem konkretnego rozpoznania oraz dawki stosowanej u danego pacjenta. Należy zaznaczyć, że długoterminowa skuteczność i bezpieczeństwo stosowania kwetiapiny w leczeniu wspomagającym u pacjentów z dużą depresją nie zostały ustalone, natomiast potwierdzono jej długoterminową skuteczność i bezpieczeństwo w monoterapii u dorosłych pacjentów.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Kwetiapina nie jest zalecana do stosowania u pacjentów poniżej 18. roku życia ze względu na brak wystarczających danych uzasadniających jej stosowanie w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że u dzieci i młodzieży w porównaniu z dorosłymi występowała zwiększona częstość określonych działań niepożądanych, takich jak: zwiększony apetyt, podwyższone stężenie prolaktyny w surowicy, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa i omdlenia. Ponadto zaobserwowano działania niepożądane, które mogą mieć inne następstwa u młodszych pacjentów (objawy pozapiramidowe, drażliwość) oraz zidentyfikowano jedno działanie niepożądane nieobserwowane wcześniej u dorosłych – zwiększone ciśnienie krwi.²

U dzieci i młodzieży obserwowano również odchylenia w parametrach czynnościowych tarczycy. Należy zaznaczyć, że długotrwałe bezpieczeństwo leczenia kwetiapiną w aspekcie wpływu na wzrost i dojrzewanie badano jedynie przez okres 26 tygodni. Nie są znane długoterminowe implikacje dla rozwoju poznawczego i behawioralnego.³

Dodatkowo, w badaniach klinicznych z grupą kontrolną otrzymującą placebo, u pacjentów pediatrycznych ze schizofrenią oraz epizodami maniakalnymi lub depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, stosowaniu kwetiapiny towarzyszyła zwiększona częstość objawów pozapiramidowych w porównaniu z placebo.⁴

Ryzyko samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia klinicznie istotnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską do czasu wystąpienia poprawy. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może być zwiększone we wczesnej fazie poprawy stanu klinicznego.⁵

Lekarz powinien także rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia zdarzeń związanych z próbami samobójczymi po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną, szczególnie biorąc pod uwagę znane czynniki ryzyka związane z leczoną chorobą. Również inne zaburzenia psychiatryczne, w których stosowana jest kwetiapina, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych.⁶

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiających znacznego stopnia skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia. Pacjenci ci należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli lub prób samobójczych i wymagają ścisłej obserwacji podczas terapii.⁷

Metaanaliza badań kontrolowanych placebo, oceniających stosowanie leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo u pacjentów poniżej 25 lat. W krótkotrwałych badaniach klinicznych u pacjentów z ciężkimi epizodami depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej stwierdzono zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u młodych pacjentów (poniżej 25 lat) leczonych kwetiapiną w porównaniu z otrzymującymi placebo (odpowiednio 3,0% vs 0%). U pacjentów z dużą depresją ryzyko to wynosiło 2,1% (3/144) w grupie kwetiapiny i 1,3% (1/75) w grupie placebo.⁸

Retrospektywne badanie populacyjne kwetiapiny w leczeniu pacjentów z ciężką depresją wykazało zwiększone ryzyko samookaleczeń i samobójstw u pacjentów w wieku 24-64 lat bez wcześniejszego występowania samookaleczania podczas stosowania kwetiapiny z innymi lekami przeciwdepresyjnymi.⁹

Ryzyko metaboliczne

Stosowanie kwetiapiny może wiązać się z ryzykiem pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy (hiperglikemia) i stężeń lipidów we krwi. Z tego powodu przed rozpoczęciem terapii należy zbadać parametry metaboliczne pacjenta, a następnie regularnie kontrolować je w trakcie leczenia. W przypadku pogorszenia tych parametrów należy wdrożyć odpowiednie postępowanie zgodnie z zasadami praktyki klinicznej.¹⁰

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych z grupą kontrolną u dorosłych pacjentów stosowanie kwetiapiny wiązało się ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych w porównaniu do placebo u pacjentów leczonych z powodu ciężkich epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej i dużej depresji.¹¹

Stosowaniu kwetiapiny może towarzyszyć rozwój akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub przykrym niepokojem i potrzebą ruchu, często związanymi z niemożliwością siedzenia lub stania w miejscu. Objawy te najczęściej występują w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których pojawiają się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹²

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów późnych dyskinez, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie kwetiapiny. Należy pamiętać, że objawy te mogą się pogłębić lub nawet rozwinąć po przerwaniu terapii.¹³

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną często wiąże się z występowaniem senności i zbliżonych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z epizodami depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej i dużej depresji, objawy te występowały zazwyczaj podczas pierwszych trzech dni leczenia i miały przede wszystkim nasilenie łagodne do umiarkowanego. Pacjenci doświadczający senności o ciężkim nasileniu mogą wymagać częstszych wizyt lekarskich w pierwszych 2 tygodniach od wystąpienia senności lub do czasu poprawy, a w niektórych przypadkach może być konieczne rozważenie przerwania leczenia.¹⁴

Niedociśnienie ortostatyczne

Terapii kwetiapiną może towarzyszyć niedociśnienie ortostatyczne i związane z tym zawroty głowy, które podobnie jak senność występują zwykle w początkowej fazie zwiększania dawki. Te efekty mogą zwiększać częstość przypadkowych urazów (upadków), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego należy zalecić pacjentom zachowanie ostrożności do czasu zapoznania się z potencjalnym wpływem leku.¹⁵

Kwetiapinę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, zaburzeniami krążenia mózgowego lub innymi stanami predysponującymi do niskiego ciśnienia tętniczego. W przypadku wystąpienia hipotonii ortostatycznej należy rozważyć zmniejszenie dawki lub bardziej stopniowe jej dostosowywanie, szczególnie u pacjentów z chorobą układu krążenia.¹⁶

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów stosujących kwetiapinę opisywano zespół bezdechu sennego. Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu kwetiapiny u następujących grup pacjentów:

• przyjmujących jednocześnie produkty o działaniu depresyjnym na ośrodkowy układ nerwowy
• z epizodami bezdechu sennego w wywiadzie
• narażonych na bezdech senny (osoby z nadwagą/otyłością lub płci męskiej)

¹⁷

Napady drgawek

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnic w częstości występowania napadów drgawek u pacjentów leczonych kwetiapiną w porównaniu z placebo. Brak jest jednak danych dotyczących częstości występowania napadów u pacjentów z padaczką w wywiadzie. Jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie.¹⁸

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, może wiązać się z występowaniem złośliwego zespołu neuroleptycznego. Objawy kliniczne tego zespołu obejmują: hipertermię, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatyny. W przypadku wystąpienia tych objawów należy natychmiast odstawić kwetiapinę i zastosować odpowiednie leczenie.¹⁹

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych niezbyt często raportowano występowanie ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła w ciągu kilku miesięcy po rozpoczęciu terapii kwetiapiną. Nie wykazano wyraźnej zależności od dawki. Doświadczenie po wprowadzeniu leku do obrotu wskazuje, że w niektórych przypadkach neutropenia prowadziła do zgonu.²⁰

Prawdopodobnymi czynnikami ryzyka neutropenii są:

• mała liczba białych krwinek przed rozpoczęciem leczenia
• neutropenia wywołana przez leki w wywiadzie

Należy jednak zauważyć, że niektóre przypadki wystąpiły u pacjentów bez istniejących czynników ryzyka.²¹

Należy przerwać stosowanie kwetiapiny, jeśli liczba neutrofilów wynosi <1,0 × 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów podmiotowych i przedmiotowych infekcji, a także kontrolować liczbę neutrofilów (do chwili przekroczenia wartości 1,5 × 10⁹/l).²²

U pacjentów z infekcją lub gorączką, szczególnie przy braku ewidentnych czynników predysponujących, należy rozważyć możliwość wystąpienia neutropenii i zastosować odpowiednie leczenie. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania objawów wskazujących na agranulocytozę lub infekcję (np. gorączka, osłabienie, letarg, ból gardła) w dowolnym czasie trwania terapii kwetiapiną. U tych pacjentów należy natychmiast zbadać liczbę leukocytów i bezwzględną liczbę neutrofilów, szczególnie przy braku czynników predysponujących.²³

Działanie przeciwcholinergiczne (przeciwmuskarynowe)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Może to przyczyniać się do działań niepożądanych odzwierciedlających przeciwcholinergiczne skutki stosowania kwetiapiny, zwłaszcza:

• gdy stosowana jest w zalecanych dawkach
• w skojarzeniu z innymi lekami wywierającymi działanie przeciwcholinergiczne
• w przypadku przedawkowania

²⁴

Kwetiapinę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów:

• przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym (przeciwmuskarynowym)
• z wywiadem lub zdiagnozowanym aktualnie zatrzymaniem moczu
• z klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego
• z niedrożnością jelit lub podobnymi schorzeniami
• ze zwiększonym ciśnieniem śródgałkowym
• z jaskrą z wąskim kątem przesączania

²⁵

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, może znacząco zmniejszać stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność terapii. U pacjentów otrzymujących leki indukujące enzymy wątrobowe leczenie kwetiapiną należy rozpoczynać tylko wtedy, gdy lekarz uzna, że korzyści przewyższają ryzyko związane z zaprzestaniem stosowania induktora.²⁶

Ważne jest, aby wszelkie zmiany w stosowaniu leków indukujących enzymy wątrobowe wprowadzać stopniowo, a w razie potrzeby zastąpić je produktem nieindukującym tych enzymów (np. walproinianem sodu).²⁷

Masa ciała

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę często obserwuje się zwiększenie masy ciała. Należy regularnie monitorować ten parametr i odpowiednio postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych.²⁸

Hiperglikemia

Podczas stosowania kwetiapiny obserwowano hiperglikemię i/lub rozwój lub nasilenie cukrzycy, w niektórych przypadkach z kwasicą ketonową lub rzadko śpiączką, w tym kilka przypadków śmiertelnych. W części przypadków odnotowano uprzednie zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym.²⁹

Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi leczenia przeciwpsychotycznego. Pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi, w tym kwetiapiną, należy obserwować pod kątem objawów hiperglikemii (nadmierne pragnienie, wielomocz, nadmierny apetyt, osłabienie). U pacjentów z cukrzycą lub czynnikami ryzyka jej rozwoju należy okresowo kontrolować skuteczność kontroli glikemii. Należy również regularnie monitorować masę ciała.³⁰

Lipidy

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny obserwowano podwyższenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL oraz cholesterolu całkowitego, jak również obniżenie stężenia cholesterolu HDL. Zaburzenia gospodarki lipidowej należy korygować zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.³¹

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz podczas stosowania kwetiapiny zgodnie z ChPL nie obserwowano związku leku z trwałym bezwzględnym wydłużeniem odstępu QT. Jednakże po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowano przypadki wydłużenia odstępu QT przy dawkach terapeutycznych oraz w przypadkach przedawkowania.³²

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować szczególną ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom z:

• chorobą układu krążenia
• wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym
• jednocześnie przyjmującym leki wydłużające odstęp QT
• jednocześnie przyjmującym neuroleptyki
• w podeszłym wieku
• z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• z zastoinową niewydolnością serca
• z przerostem serca
• z hipokaliemią
• z hipomagnezemią

³³

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów z podejrzeniem tych schorzeń należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁴

Odstawienie leku

Po nagłym przerwaniu terapii kwetiapiną opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak:

• bezsenność
• nudności
• bóle głowy
• biegunka
• wymioty
• zawroty głowy
• nadmierna pobudliwość

Zaleca się stopniowe odstawianie produktu leczniczego w czasie przynajmniej 1-2 tygodni.³⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci z zaburzeniami psychotycznymi w przebiegu zmian otępiennych

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia objawów psychotycznych w przebiegu chorób otępiennych. W badaniach klinicznych z randomizacją i grupą kontrolną placebo obserwowano około trzykrotny wzrost ryzyka wystąpienia zaburzeń krążenia mózgowego w grupie pacjentów z otępieniem, w której stosowano niektóre atypowe leki przeciwpsychotyczne.³⁶

Mechanizm odpowiedzialny za ten wzrost ryzyka nie został poznany, a zwiększonego ryzyka nie można wykluczyć w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych i innych populacji pacjentów. Kwetiapinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu.³⁷

Metaanaliza badań nad atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi wykazała, że pacjenci w podeszłym wieku z zaburzeniami psychotycznymi w przebiegu otępienia są narażeni na wyższe ryzyko zgonu w porównaniu do placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo w tej samej populacji pacjentów (n=710; średni wiek: 83 lata; zakres: 56–99 lat), wskaźnik śmiertelności w grupie leczonej kwetiapiną wynosił 5,5% w porównaniu do 3,2% w grupie otrzymującej placebo.³⁸

Pacjenci z chorobą Parkinsona/parkinsonizmem

Retrospektywne badanie populacyjne kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużą depresją wykazało zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Zależność ta nie występowała po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z tą chorobą.³⁹

Dysfagia

Podczas stosowania kwetiapiny opisywano przypadki dysfagii (zaburzenia połykania). Kwetiapina powinna być stosowana z zachowaniem ostrożności u pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.⁴⁰

Zaparcie i niedrożność jelit

Zaparcie stanowi czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas stosowania kwetiapiny odnotowano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym przypadki śmiertelne u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka, takich jak:

• otrzymujący jednocześnie kilka leków zmniejszających ruchliwość jelit
• niezgłaszający objawów zaparcia

Pacjenci z niedrożnością jelit powinni być leczeni pod ścisłą kontrolą i wymagają pilnej opieki medycznej.⁴¹

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych odnotowano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Ponieważ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często współistnieją nabyte czynniki ryzyka ŻChZZ, przed i podczas leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka i wdrożyć odpowiednie środki zapobiegawcze.⁴²

Zapalenie trzustki

Zarówno w badaniach klinicznych, jak i po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano przypadki zapalenia trzustki. W zgłoszeniach po wprowadzeniu produktu do obrotu u wielu pacjentów występowały czynniki ryzyka związane z zapaleniem trzustki, takie jak:

• zwiększony poziom triglicerydów
• kamienie żółciowe
• spożywanie alkoholu

Należy jednak zaznaczyć, że nie we wszystkich przypadkach występowały wymienione czynniki ryzyka.⁴³

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Przy przepisywaniu tego leku pacjentom z wywiadem nadużywania alkoholu lub narkotyków konieczne może być zachowanie szczególnej ostrożności.⁴⁴

Informacje dodatkowe

Dostępne są jedynie ograniczone dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny z diwalproeksem lub litem w ostrych epizodach manii o umiarkowanym i ciężkim nasileniu. Niemniej jednak terapia skojarzona była dobrze tolerowana. Dane wykazały działanie addycyjne w 3. tygodniu leczenia.⁴⁵

Laktoza

Produkt Questax XR zawiera laktozę w następujących ilościach:

• tabletki 50 mg – 14 mg laktozy
• tabletki 150 mg – 42 mg laktozy
• tabletki 200 mg – 56 mg laktozy
• tabletki 300 mg – 85 mg laktozy
• tabletki 400 mg – 113 mg laktozy

Produktu nie powinni przyjmować pacjenci z rzadko występującymi dziedzicznymi zaburzeniami nietolerancji galaktozy, całkowitego niedoboru laktazy lub zespołu złego wchłaniania glukozy i galaktozy.⁴⁶