Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Podtlenek azotu AIR PRODUCTS

Podczas stosowania podtlenku azotu w stężeniu 100% v/v jako gazu medycznego skroplonego, należy przestrzegać szeregu istotnych środków ostrożności, które zapewnią bezpieczeństwo zarówno pacjentom, jak i personelowi medycznemu. Poniżej przedstawiono szczegółowe wytyczne dotyczące prawidłowego postępowania z tym produktem leczniczym.¹

Przygotowanie systemu podawania i parametry wentylacji

Ze względu na wysokie stężenie podtlenku azotu stosowanego do indukcji znieczulenia, przed rozpoczęciem podawania gazu należy usunąć z systemu podawania azot oraz przeprowadzić hiperwentylację pacjenta tlenem. Ta procedura jest kluczowa dla bezpieczeństwa pacjenta.²

Podczas całej fazy indukcji i podtrzymania znieczulenia, należy bezwzględnie zapewnić co najmniej 21% stężenie tlenu we wdychanej mieszaninie gazowej (FiO₂). W praktyce klinicznej zaleca się utrzymywanie minimalnego stężenia na poziomie 30%. W razie potrzeby klinicznej dopuszcza się zwiększenie stężenia tlenu nawet do 100%. Parametry utlenowania krwi tętniczej muszą być ściśle monitorowane – prężność tlenu powinna pozostawać powyżej 8,0 kPa lub 60 mmHg, a wysycenie hemoglobiny tlenem powinno przekraczać 90%.³

Monitorowanie parametrów pacjenta

Konieczne jest systematyczne monitorowanie stanu pacjenta poprzez regularne pomiary prężności tlenu we krwi tętniczej (PaO₂) lub stosowanie pulsoksymetrii (SpO₂) z jednoczesną oceną stanu klinicznego. Należy dążyć do stosowania możliwie najmniejszego skutecznego stężenia tlenu we wdychanym powietrzu, dostosowanego indywidualnie do potrzeb pacjenta.⁴

Postępowanie w przypadku sinicy

W przypadku nieoczekiwanego wystąpienia sinicy podczas znieczulenia z zastosowaniem podtlenku azotu i tlenu, należy natychmiast przerwać podawanie podtlenku azotu. Jeśli sinica nie ustąpi szybko po tym działaniu, konieczne jest wdrożenie wentylacji mechanicznej pacjenta z zastosowaniem rezerwuaru z powietrzem. W sytuacji powtórzenia się epizodu sinicy należy całkowicie zakończyć znieczulenie i przeprowadzić analizę gazów dostarczanych z zaworów wylotowych w celu identyfikacji przyczyny problemu.⁵

Zakończenie podawania podtlenku azotu

Po zakończeniu podawania podtlenku azotu w mieszaninie z tlenem może wystąpić hipoksja spowodowana przemieszczeniem podtlenku azotu z tkanek ciała do płuc. W celu zapobieżenia temu zjawisku, po zakończeniu podawania podtlenku azotu zaleca się czasową wentylację płuc pacjenta 100% tlenem medycznym. Należy kontynuować monitorowanie prężności tlenu i wysycenia tlenem przez minimum 15 minut od zakończenia podawania podtlenku azotu.⁶

Ryzyko uzależnienia

Należy mieć świadomość, że powtarzające się podawanie lub ekspozycja na podtlenek azotu może prowadzić do uzależnienia. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w przypadku pacjentów z historią nadużywania substancji psychoaktywnych oraz w przypadku pracowników służby zdrowia narażonych zawodowo na ekspozycję na podtlenek azotu.⁷

Szczególne sytuacje kliniczne wymagające ostrożności

Poniżej przedstawiono sytuacje, w których podtlenek azotu można podawać wyłącznie z zachowaniem szczególnej ostrożności:

Wpływ na urządzenia medyczne

Podanie podtlenku azotu może zwiększyć ciśnienie w mankiecie rurki tracheostomijnej oraz w innych balonach napełnianych gazem, stosowanych podczas zabiegów (np. balony do okluzji naczyń krwionośnych). Urządzenia medyczne napełniane powietrzem mogą działać nieprawidłowo (np. ulec rozerwaniu) w wyniku narażenia na związki azotu stosowane do znieczulenia ogólnego.⁸

Choroby układu krążenia

• Dekompensacja niewydolności serca – u pacjentów z niewyrównaną niewydolnością serca należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania podtlenku azotu.⁹
• Hipowolemia we wstrząsie lub niewydolności serca (ciężkie niedociśnienie) – wymaga wzmożonej czujności podczas stosowania podtlenku azotu.¹⁰

Zaburzenia hematologiczne i metabolizm witaminy B12

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z następującymi schorzeniami lub stanami:

• Nieleczony niedobór witaminy B12
• Niedokrwistość Addisona-Biermera
• Choroba Leśniowskiego-Crohna
• Wegetarianizm

Podtlenek azotu wchodzi w interakcję z witaminą B12, która jest koenzymem przy syntezie metioniny, co może prowadzić do rozwoju niedokrwistości megaloblastycznej. Stan ten można leczyć przez podawanie kwasu foliowego. Długotrwałe podawanie podtlenku azotu powoduje zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego i pogorszoną syntezę DNA. Mogą również wystąpić choroby układu nerwowego wynikające z zaburzeń metylacji podstawowych białek osłonki mielinowej.¹¹

Częste lub długotrwałe podawanie podtlenku azotu może powodować:

• Niedokrwistość megaloblastyczną
• Mieloneuropatię
• Podostre połączone zwyrodnienie rdzenia kręgowego

Ze względu na powyższe ryzyko, podtlenek azotu nie powinien być stosowany bez ścisłego nadzoru klinicznego i monitorowania hematologicznego. W takich przypadkach zaleca się konsultację ze specjalistą hematologiem. Ocena hematologiczna powinna obejmować badanie zmian megaloblastycznych w krwinkach czerwonych oraz hipersegmentację neutrofili.¹²

Należy pamiętać, że toksyczność neurologiczna może wystąpić bez niedokrwistości lub makrocytozy oraz przy prawidłowym poziomie witaminy B12. Odnotowano przypadki wystąpienia toksyczności neurologicznej u pacjentów z niezdiagnozowanym niedoborem witaminy B12 po jednokrotnym narażeniu na podtlenek azotu podczas znieczulenia.¹³

Inne stany kliniczne wymagające szczególnej ostrożności

• Leczenie bleomycyną – należy zachować szczególną ostrożność, gdyż podwyższone stężenie tlenu podczas sedacji inhalacyjnej zwiększa ryzyko toksyczności wobec płuc.¹⁴
• Anemia sierpowata – u pacjentów z tą chorobą stosowanie podtlenku azotu wymaga szczególnej uwagi.¹⁵
• Poród – nie zaleca się podawania podtlenku azotu w połączeniu z opioidami podczas porodu, gdyż takie połączenie może obniżać poziom przytomności rodzącej.¹⁶
• Zabiegi okulistyczne – po zastrzyku do gałki ocznej należy odczekać odpowiednią ilość czasu przed zastosowaniem podtlenku azotu, aby uniknąć ryzyka zaburzeń wzroku.¹⁷
• Zabiegi dentystyczne – jednoczesne zastosowanie benzodiazepin w celu zmniejszenia lęku podczas zabiegów dentystycznych wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ może prowadzić do utraty przytomności.¹⁸

Bezpieczeństwo stosowania i właściwości fizykochemiczne

Podtlenek azotu AIR PRODUCTS jest bezbarwnym gazem o słodkawej woni. Nie jest toksyczny ani palny, jednak podtrzymuje spalanie. Należy pamiętać, że jest cięższy od powietrza i gromadzi się w nisko położonych miejscach, co wymaga odpowiednich środków ostrożności podczas jego stosowania.¹⁹

Ekspozycja zawodowa i wentylacja pomieszczeń

Podczas stosowania podtlenku azotu, gaz ten dostaje się stopniowo do otaczającego powietrza podczas wydychania przez pacjenta. W celu minimalizacji ekspozycji personelu medycznego należy:

• Stosować maski twarzowe z podwójnym odprowadzeniem gazu
• Zapewnić odpowiednią wentylację pomieszczeń (20 wymian powietrza na godzinę)
• Dążyć do utrzymania średniego stężenia podtlenku azotu w powietrzu poniżej wartości maksymalnego dopuszczalnego stężenia (MAC = 50 ppm lub 152 mg/m³)

Istnieją doniesienia o przypadkach zmniejszonej płodności i występowania wad wrodzonych u dzieci personelu medycznego i paramedycznego wskutek ekspozycji na podtlenek azotu w słabo wentylowanych pomieszczeniach. Uważa się, że jest to szczególnie niebezpieczne w przypadku ekspozycji kobiet ciężarnych na duże stężenia w drugim i trzecim miesiącu po ostatniej miesiączce.²⁰

Jeśli nie da się zapobiec ekspozycji na podtlenek azotu w okresie ciąży, zatrudnione kobiety ciężarne nie mogą pracować w otoczeniu, w którym może dojść do takiego narażenia. Należy ponadto bezwzględnie przestrzegać aktualnych przepisów dotyczących stosowania podtlenku azotu.²¹

Ogólnie należy unikać przedłużonego, bezpośredniego wdychania powietrza wydychanego przez pacjenta, któremu podawany jest podtlenek azotu.²²