Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Perindopril + Amlodipine Teva Pharmaceuticals

Podczas stosowania produktu złożonego zawierającego peryndopryl i amlodypinę należy uwzględnić wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące poszczególnych substancji czynnych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz środków ostrożności, które należy rozważyć zalecając pacjentowi leczenie tym lekiem.¹

Zagrożenia związane z peryndoprylem

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, zgłaszano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego obejmującego twarz, kończyny, wargi, błony śluzowe, język, głośnię i/lub krtań. Obrzęk może wystąpić w każdym momencie terapii. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie produktem złożonym i obserwować pacjenta do czasu całkowitego ustąpienia objawów.²

W przypadkach gdy obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, objawy zazwyczaj ustępują samoistnie, jednak można zastosować leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów. Jeżeli obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, co może powodować niedrożność dróg oddechowych, należy niezwłocznie wdrożyć leczenie doraźne, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub podtrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostać pod ścisłą kontrolą medyczną do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorem ACE, może istnieć zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku podczas stosowania inhibitora ACE.⁴

Przeciwskazane skojarzenia lekowe zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia peryndoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.⁵

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego, w tym obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich. W przypadku gdy pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu terapii wyżej wymienionymi lekami.⁶

Obrzęk naczynioruchowy jelit

Opisywano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez). W niektórych przypadkach objawy te nie były poprzedzone obrzękiem twarzy, a aktywność esterazy C1 była prawidłowa. Obrzęk naczynioruchowy był diagnozowany za pomocą tomografii komputerowej, badania ultrasonograficznego lub zabiegu chirurgicznego. Objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Należy uwzględnić możliwość wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jelit podczas diagnozowania różnicowego u pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszających ból brzucha.⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein (LDL) o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu, rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec przez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁸

Podobnie, u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego jadem owadów błonkoskrzydłych (pszczoły, osy) występowały pojedyncze przypadki przedłużających się reakcji rzekomoanafilaktycznych, zagrażających życiu. Inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów z alergią poddawanych odczulaniu i należy ich unikać u pacjentów poddawanych immunoterapii jadem owadów. U pacjentów wymagających zarówno stosowania inhibitora ACE, jak i leczenia odczulającego, reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przynajmniej na 24 godziny przed leczeniem.⁹

Zaburzenia hematologiczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE opisywano występowanie neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez dodatkowych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Szczególną ostrożność należy zachować stosując peryndopryl u pacjentów z:¹⁰

• kolagenozą naczyń
• stosujących leczenie immunosupresyjne
• leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• u których występuje kilka czynników ryzyka, zwłaszcza z wcześniejszym zaburzeniem czynności nerek

U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie zakażenia, w niektórych przypadkach oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe oznaczanie liczby białych krwinek, a pacjentów należy poinstruować o konieczności zgłaszania jakichkolwiek objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹¹

Ciąża

Stosowanie inhibitorów ACE jest przeciwwskazane podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po rozpoznaniu ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to właściwe, wdrożyć alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe.¹²

Niedociśnienie

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, natomiast jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z:¹³

• niedoborem płynów w wyniku leczenia moczopędnego
• stosujących dietę z ograniczeniem soli
• poddawanych dializoterapii
• u których wystąpiła biegunka lub wymioty
• z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym

U pacjentów z grupy dużego ryzyka objawowego niedociśnienia, podczas stosowania skojarzenia peryndoprylu z amlodypiną należy uważnie kontrolować ciśnienie tętnicze, czynność nerek i stężenie potasu w surowicy krwi.¹⁴

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.¹⁵

W razie wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć w pozycji na wznak oraz, jeśli to konieczne, podać 9 mg/ml (0,9%) roztwór chlorku sodu we wlewie dożylnym. Przemijające niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które zazwyczaj można prowadzić bez problemów po zwiększeniu ciśnienia tętniczego w wyniku uzupełnienia objętości płynów.¹⁶

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, stosowanie peryndoprylu może spowodować dodatkowe obniżenie ciśnienia systemowego. Działanie to jest spodziewane i zwykle nie wymaga przerwania leczenia. Jeśli niedociśnienie stanie się objawowe, konieczne może być zmniejszenie dawki lub odstawienie peryndoprylu.¹⁷

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, np. w wyniku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.¹⁸

Niewydolność nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) zaleca się oddzielne dostosowanie dawki poszczególnych składników. Rutynowe oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania medycznego u tych pacjentów.¹⁹

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, zaobserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle odwracalne po zaprzestaniu terapii. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów z istniejącą niewydolnością nerek. Jeśli równocześnie występuje nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek.²⁰

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których wcześniej nie występowała choroba naczyniowo-nerkowa, zaobserwowano zwykle niewielkiego stopnia i przemijające zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, szczególnie podczas jednoczesnego stosowania peryndoprylu i leku moczopędnego. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i (lub) odstawienie leku moczopędnego i (lub) peryndoprylu.²¹

Niewydolność wątroby

Rzadko, podczas stosowania inhibitorów ACE dochodzi do wystąpienia zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i postępującego do piorunującej martwicy wątroby oraz (czasami) zgonu. Mechanizm tej reakcji nie został jeszcze w pełni wyjaśniony. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitorów ACE i wdrożyć odpowiednie postępowanie lecznicze.²²

Różnice etniczne

Stosowanie inhibitorów ACE wiąże się z większą częstością występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²³

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest suchy, uporczywy oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. Podczas diagnostyki różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany przez stosowanie inhibitora ACE.²⁴

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub otrzymujących znieczulenie środkami powodującymi niedociśnienie, leczenie peryndoprylem może blokować tworzenie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na dobę przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. W razie wystąpienia niedociśnienia, którego przyczyną jest powyższy mechanizm, można je wyrównać przez zwiększenie objętości płynów.²⁵

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i/lub u pacjentów przyjmujących:²⁶

• suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• leki moczopędne oszczędzające potas, diuretyki (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd)
• inne leki powodujące zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoksazol zwany też trimetoprymem/sulfametoksazolem)
• antagonistów aldosteronu
• blokery receptora angiotensyny

może wystąpić hiperkaliemia. Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²⁷

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca podawania inhibitora ACE.²⁸

Stan po przeszczepieniu nerki

Brak danych dotyczących stosowania peryndoprylu u pacjentów, którym niedawno przeszczepiono nerkę.²⁹

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych hemodializie z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie błon dializacyjnych innego rodzaju lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.³⁰

Stabilna choroba niedokrwienna serca

W przypadku wystąpienia epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (niezależnie od nasilenia) podczas pierwszego miesiąca leczenia peryndoprylem, przed kontynuowaniem leczenia należy przeprowadzić dokładną ocenę stosunku korzyści do ryzyka.³¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.³²

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi.³³

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³⁴

Zagrożenia związane z amlodypiną

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.³⁵

Pacjenci z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni z zachowaniem środków ostrożności. W długookresowym badaniu kontrolowanym placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA), zanotowano większą częstość wystąpienia obrzęku płuc u pacjentów stosujących amlodypinę w porównaniu z pacjentami stosującymi placebo. Leki z grupy antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³⁶

Niewydolność wątroby a amlodypina

Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony u pacjentów z niewydolnością wątroby, a wartości AUC są większe. Nie opracowano dotychczas zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny u tych pacjentów. Dlatego stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby może być wymagane stopniowe zwiększanie dawki oraz zapewnienie ścisłej kontroli medycznej.³⁷

Pacjenci w podeszłym wieku

Zwiększanie dawki u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zachowania szczególnej ostrożności.³⁸