Dawkowanie i sposób podawania leku Nimbex

Produkt leczniczy Nimbex (roztwór do wstrzykiwań i infuzji o stężeniu 2 mg/ml) podawany jest w formie wstrzyknięć dożylnych lub infuzji. Należy pamiętać, że produkt ten nie powinien być mieszany w tej samej strzykawce ani podawany przez tę samą igłę razem z propofolem lub roztworami zasadowymi (np. tiopentalem sodu). Nimbex nie zawiera środków konserwujących i jest przeznaczony wyłącznie do jednorazowego użycia.¹

Monitorowanie pacjenta

Podczas podawania produktu Nimbex, podobnie jak w przypadku innych środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, zaleca się monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w celu indywidualnego dostosowania dawki.²

Dawkowanie u dorosłych

Dawkowanie przy intubacji dotchawiczej

Zalecana dawka cisatrakurium u dorosłych podczas intubacji dotchawiczej wynosi 0,15 mg/kg mc., podawana we wstrzyknięciu trwającym 5-10 sekund. Ta dawka zapewnia dobre do doskonałych warunki do intubacji po upływie 120 sekund od podania preparatu po indukcji znieczulenia propofolem. Większe dawki mogą skrócić czas rozpoczęcia bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.³

Farmakodynamika cisatrakurium

^a Pojedyncza odpowiedź skurczowa, a także pierwsza składowa odpowiedzi mięśnia przywodziciela kciuka na ciąg czterech bodźców wywołana supramaksymalną stymulacją elektryczną nerwu łokciowego.

Należy wziąć pod uwagę, że znieczulenie enfluranem lub izofluranem może wydłużyć czas skutecznego klinicznie działania początkowej dawki cisatrakurium nawet o 15%.⁴

Podtrzymanie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego można przedłużyć stosując podtrzymujące dawki cisatrakurium. Dawka 0,03 mg/kg mc., podana podczas znieczulania opioidami lub propofolem, przedłuża klinicznie skuteczny blok o około 20 minut. Należy zaznaczyć, że stosowanie kolejnych dawek podtrzymujących nie powoduje wydłużenia czasu ich działania.⁵

Ustępowanie i odwracanie bloku

Szybkość samoistnego ustępowania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest niezależna od wielkości podanej dawki produktu Nimbex. Podczas znieczulania opioidami lub propofolem średni czas ustępowania bloku wynosi:⁶

• od 25% do 75% – około 13 minut
• od 5% do 95% – około 30 minut

Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołany przez produkt Nimbex można odwrócić podając standardowe dawki inhibitorów acetylocholinoesterazy. Po podaniu środka powodującego odwrócenie bloku w momencie powrotu średnio 10% odpowiedzi T1, średni czas ustępowania wynosi:⁷

• od 25% do 75% bloku – 4 minuty
• do pełnego ustąpienia klinicznych objawów bloku (T4 : T1 ≥ 0,7) – 9 minut

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Intubacja dotchawicza u dzieci

Podobnie jak u dorosłych, początkowa dawka produktu Nimbex u dzieci w wieku od 1 miesiąca do 12 lat wynosi 0,15 mg/kg mc., podawana w szybkim wstrzyknięciu trwającym 5-10 sekund. Ta dawka zapewnia dobre do doskonałych warunki do intubacji dotchawiczej po upływie 120 sekund od podania.⁸

Należy zaznaczyć, że:

• Zastosowanie produktu Nimbex do intubacji u dzieci w klasie ASA III-IV nie było badane
• Dostępne są ograniczone dane dotyczące stosowania produktu Nimbex u dzieci poniżej 2 lat poddawanych długotrwałym lub rozległym zabiegom operacyjnym⁹

U dzieci w wieku od 1 miesiąca do 12 lat cisatrakurium wykazuje krótszy czas efektywnego zwiotczenia i szybsze spontaniczne ustępowanie bloku w porównaniu z obserwowanymi u dorosłych w podobnych warunkach znieczulenia ogólnego. Istnieją niewielkie różnice w profilu farmakodynamicznym między dziećmi w różnych grupach wiekowych, co przedstawiono w poniższych tabelach:¹⁰

Farmakodynamika u dzieci

Jeżeli Nimbex nie jest wymagany do intubacji, można zastosować dawki mniejsze niż 0,15 mg/kg mc. Dane farmakodynamiczne dla mniejszych dawek przedstawia poniższa tabela:¹¹

Ważne jest, aby wiedzieć, że:

• Podawanie produktu Nimbex po zastosowaniu suksametonium nie było badane u dzieci¹²
• Podczas stosowania halotanu można oczekiwać przedłużenia o 20% klinicznie skutecznego działania dawki produktu Nimbex¹³
• Można się spodziewać, że inne środki znieczulające z grupy chlorowcowanych węglowodorów również przedłużają klinicznie skuteczne działanie dawki produktu Nimbex¹⁴

Podtrzymanie bloku u dzieci

U dzieci w wieku od 2 do 12 lat dawka 0,02 mg/kg mc. podana podczas znieczulenia halotanem przedłuża klinicznie skuteczny blok o około 9 minut. Stosowanie kolejnych dawek podtrzymujących nie wydłuża czasu ich działania.¹⁵

Dla dzieci w wieku poniżej 2 lat dane są ograniczone, jednak sugerują, że dawka podtrzymująca 0,03 mg/kg mc. może przedłużać klinicznie skuteczny blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego do 25 minut podczas opioidowego znieczulenia ogólnego.¹⁶

Ustępowanie i odwracanie bloku u dzieci

Szybkość samoistnego ustępowania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest niezależna od wielkości podanej dawki produktu Nimbex. Podczas znieczulenia opioidami lub halotanem mediana czasu ustępowania wynosi:¹⁷

• od 25% do 75% – około 11 minut
• od 5% do 95% – około 28 minut

Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołany produktem Nimbex można łatwo odwrócić podając standardowe dawki inhibitorów acetylocholinoesterazy. Po podaniu środka odwracającego blok w momencie powrotu średnio 13% odpowiedzi T1, średni czas ustępowania wynosi:¹⁸

• od 25% do 75% bloku – około 2 minuty
• do pełnego ustąpienia klinicznych objawów bloku (T4 : T1 ≥ 0,7) – około 5 minut

Podawanie w postaci infuzji

Dawkowanie infuzji u dorosłych i dzieci

W celu podtrzymania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego produkt Nimbex można stosować w postaci infuzji. Po wystąpieniu objawów samoistnego ustępowania bloku, zalecana początkowa szybkość infuzji wynosi 3 μg/kg mc./min (0,18 mg/kg mc./h). Pozwala to przywrócić zahamowanie 89-99% odpowiedzi T1.¹⁹

Po początkowym okresie potrzebnym do ustabilizowania się bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, szybkość infuzji od 1 do 2 μg/kg mc./min (od 0,06 do 0,12 mg/kg mc./h) powinna być wystarczająca, by utrzymać zablokowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w podanym zakresie u większości pacjentów.²⁰

Ważne jest, aby wiedzieć, że zmniejszenie szybkości infuzji nawet o 40% może być konieczne, jeśli produkt Nimbex jest podawany podczas znieczulenia izofluranem lub enfluranem.²¹

Szybkość infuzji zależy od stężenia cisatrakurium w roztworze do infuzji, od niezbędnego stopnia zablokowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego oraz od masy ciała pacjenta.²²

Podawanie produktu Nimbex w infuzji ciągłej nie powoduje postępującego zwiększenia lub zmniejszenia stopnia zablokowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Samoistne ustępowanie bloku po zaprzestaniu infuzji zachodzi z szybkością porównywalną do jego ustępowania po podaniu we wstrzyknięciu dożylnym.²³

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Dawkowanie u noworodków

Stosowanie produktu Nimbex u noworodków (w wieku poniżej 1 miesiąca) nie jest zalecane ze względu na brak przeprowadzonych badań w tej populacji.²⁴

Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku nie wymagają zmiany dawkowania. U tych pacjentów parametry farmakodynamiczne produktu Nimbex są podobne do występujących u osób młodszych, chociaż początek działania leku może wystąpić nieco później.²⁵

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Pacjenci z niewydolnością nerek nie wymagają zmiany dawkowania. U tych pacjentów właściwości farmakodynamiczne produktu Nimbex są podobne do występujących u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, ale początek działania może wystąpić nieco później.²⁶

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

Pacjenci w krańcowych stadiach niewydolności wątroby nie wymagają zmiany dawkowania. U tych pacjentów właściwości farmakodynamiczne produktu Nimbex są podobne do obserwowanych u pacjentów z prawidłową czynnością wątroby, ale początek działania może wystąpić nieco wcześniej.²⁷

Dawkowanie u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi

Podawanie produktu Nimbex w szybkim pojedynczym wstrzyknięciu (trwającym 5-10 sek.) pacjentom z poważnymi chorobami sercowo-naczyniowymi (Klasa I-III wg skali New York Heart Association) poddawanych zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) nie było związane z klinicznie istotną zmianą parametrów sercowo-naczyniowych po żadnej z badanych dawek (do 0,4 mg/kg mc. włącznie, czyli 8 x ED95). Jednak dane dotyczące zastosowania dawek powyżej 0,3 mg/kg mc. w tej populacji pacjentów są ograniczone.²⁸

Zastosowanie produktu Nimbex u dzieci poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym nie było badane.²⁹

Dawkowanie u pacjentów w Oddziałach Intensywnej Terapii

Produkt Nimbex może być podawany we wstrzyknięciach dożylnych i (lub) w postaci infuzji dorosłym pacjentom w Oddziałach Intensywnej Terapii (OIT).³⁰

Początkowo zaleca się podawanie dorosłym pacjentom w OIT cisatrakurium w postaci infuzji z szybkością 3 μg/kg mc./min (0,18 mg/kg mc./h). U pacjentów mogą wystąpić duże różnice osobnicze w wielkości koniecznej dawki i mogą one ulegać zmniejszeniu lub zwiększeniu w miarę upływu czasu. W badaniach klinicznych średnia szybkość infuzji wynosiła 3 μg/kg mc./min, przy zakresie od 0,5 do 10,2 μg/kg mc./min (0,03 do 0,6 mg/kg mc./h).³¹

Po długotrwałym (do 6 dni) podawaniu produktu Nimbex w postaci infuzji u pacjentów w OIT, średni czas samoistnego całkowitego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wynosił 50 minut.³²

Profil samoistnego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po stosowaniu cisatrakurium w postaci infuzji u pacjentów w OIT jest niezależny od czasu trwania infuzji.³³