Kwasica mleczanowa – poważne powikłanie metaboliczne

Kwasica mleczanowa jest bardzo rzadkim, ale jednocześnie poważnym powikłaniem metabolicznym, które może wystąpić podczas terapii metforminą. Pojawia się najczęściej w sytuacjach ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia lub oddechowego, a także w przypadku posocznicy. Należy mieć świadomość, że nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy chlorowodorku w organizmie, co bezpośrednio zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.¹

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Istnieje kilka istotnych czynników ryzyka kwasicy mleczanowej, które należy monitorować u pacjentów przyjmujących metforminę:

• Odwodnienie (spowodowane ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów) – w takich przypadkach zaleca się tymczasowe wstrzymanie stosowania metforminy i skonsultowanie się z lekarzem²
• Jednoczesne stosowanie leków mogących zaburzać czynność nerek (leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne, NLPZ) – należy zachować szczególną ostrożność przy ich wprowadzaniu u pacjentów leczonych metforminą³
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Źle kontrolowana cukrzyca
• Ketoza
• Długotrwałe głodzenie
• Stany związane z niedotlenieniem
• Jednoczesne stosowanie innych leków mogących wywoływać kwasicę mleczanową⁴

Objawy i postępowanie w przypadku kwasicy mleczanowej

Pacjenci oraz ich opiekunowie powinni zostać poinformowani o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej i jej charakterystycznych objawach, do których należą:

• Duszność kwasicza
• Ból brzucha
• Skurcze mięśni
• Astenia (osłabienie)
• Hipotermia, po której może nastąpić śpiączka

W przypadku wystąpienia tych objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i szukać pomocy medycznej. W badaniach laboratoryjnych można zaobserwować: zmniejszenie pH krwi (poniżej 7,35), zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (powyżej 5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.^{Monitorowanie funkcji nerek}

Wartość GFR (przesączania kłębuszkowego) powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia metforminą, a następnie regularnie monitorowana. Metformina jest bezwzględnie przeciwwskazana u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min. W przypadku wystąpienia stanów mogących wpływać na czynność nerek, metforminę należy tymczasowo odstawić.⁶

Czynność mięśnia sercowego

Pacjenci z niewydolnością serca charakteryzują się zwiększonym ryzykiem niedotlenienia oraz niewydolności nerek, co może sprzyjać wystąpieniu kwasicy mleczanowej. U pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca metformina może być stosowana pod warunkiem regularnej kontroli czynności serca i funkcji nerek. Natomiast u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca metformina jest bezwzględnie przeciwwskazana.⁷

Postępowanie przy podawaniu środków kontrastowych zawierających jod

Donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastowych może spowodować nefropatię kontrastową, prowadzącą do kumulacji metforminy i zwiększenia ryzyka kwasicy mleczanowej. W związku z tym zaleca się:

1. Przerwanie stosowania metforminy przed badaniem lub podczas badania obrazowego z użyciem środków kontrastowych
2. Niepodawanie metforminy przez co najmniej 48 godzin po takim badaniu
3. Wznowienie podawania metforminy dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna⁸

Postępowanie w przypadku zabiegów chirurgicznych

Stosowanie metforminy musi zostać przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach od zabiegu chirurgicznego lub po wznowieniu odżywiania doustnego, i tylko pod warunkiem uprzedniej ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna.⁹

Stosowanie metforminy u dzieci i młodzieży

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą u dzieci i młodzieży konieczne jest potwierdzenie rozpoznania cukrzycy typu 2. W kontrolowanych badaniach klinicznych trwających rok nie stwierdzono wpływu metforminy na wzrost i dojrzewanie, jednakże brakuje długoterminowych badań w tym zakresie. Dlatego zaleca się staranną obserwację skutków leczenia metforminą u dzieci, a w szczególności przed okresem dojrzewania, z uwzględnieniem potencjalnego wpływu leku na te parametry.¹⁰

Specjalne zalecenia dla dzieci w wieku 10-12 lat

Przeprowadzono kontrolowane badania kliniczne z udziałem jedynie 15 osób w wieku od 10 do 12 lat. Pomimo że skuteczność i bezpieczeństwo metforminy w tej grupie wiekowej nie różniły się od obserwowanych u starszych dzieci i młodzieży, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności przy stosowaniu metforminy u dzieci w wieku od 10 do 12 lat.¹¹

Inne istotne ostrzeżenia i środki ostrożności

Zalecenia dietetyczne

Wszyscy pacjenci powinni przestrzegać zaleceń dietetycznych z regularnym przyjmowaniem węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadwagą powinni dodatkowo kontynuować dietę niskokaloryczną.¹²

Kontrolne badania laboratoryjne

Należy regularnie wykonywać kontrolne badania laboratoryjne typowe dla cukrzycy.¹³

Monitorowanie stężenia witaminy B12

Metformina może zmniejszać stężenie witaminy B12 w surowicy. Ryzyko obniżenia stężenia tej witaminy zwiększa się wraz z:

• Zwiększeniem dawki metforminy
• Wydłużeniem czasu trwania leczenia
• Występowaniem u pacjenta czynników ryzyka niedoboru witaminy B12

W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 (np. niedokrwistość lub neuropatia) należy monitorować jej stężenie w surowicy. Okresowe monitorowanie może być szczególnie istotne u pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12. Leczenie metforminą powinno być kontynuowane tak długo, jak długo jest tolerowane i nie jest przeciwwskazane, a ewentualny niedobór witaminy B12 należy uzupełniać zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.¹⁴

Ryzyko hipoglikemii

Metformina sama nie wywołuje hipoglikemii, jednak zaleca się zachowanie ostrożności, gdy jest stosowana w skojarzeniu z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, takimi jak pochodne sulfonylomocznika czy meglitynidy, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii.¹⁵