Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Marelim

Produkt leczniczy Marelim (mykofenolan sodu) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na szereg istotnych zagrożeń związanych z jego immunosupresyjnym mechanizmem działania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące monitorowania pacjentów i postępowania w przypadku wystąpienia powikłań związanych z terapią tym lekiem.¹

Ryzyko nowotworów złośliwych

Pacjenci poddani terapii immunosupresyjnej z zastosowaniem produktu Marelim charakteryzują się zwiększonym ryzykiem rozwoju chłoniaków i innych nowotworów złośliwych, ze szczególnym uwzględnieniem nowotworów skóry. Warto podkreślić, że ryzyko to koreluje ze stopniem i czasem trwania immunosupresji, a nie z zastosowaniem konkretnego produktu leczniczego. W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia raka skóry należy zalecić pacjentom ograniczenie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV poprzez stosowanie odzieży ochronnej oraz kremów z wysokim filtrem ochronnym.²

Zwiększone ryzyko zakażeń

Leczenie produktem Marelim wiąże się ze zwiększoną podatnością na zakażenia oportunistyczne (bakteryjne, grzybicze, wirusowe oraz wywoływane przez pierwotniaki), w tym zakażenia zakończone zgonem i posocznicę. Szczególną uwagę należy zwrócić na nefropatię związaną z zakażeniem wirusem BK oraz postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię (PML) związaną z zakażeniem wirusem JC. Infekcje te często związane są z wysokim stopniem immunosupresji i mogą prowadzić do stanów zagrażających życiu. Należy uwzględniać te zakażenia w diagnostyce różnicowej u pacjentów z pogarszającą się czynnością nerek lub objawami neurologicznymi.³

Ze względu na cytostatyczne działanie kwasu mykofenolowego na limfocyty B i T, należy rozważyć ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia COVID-19 i wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.⁴

Hipogammaglobulinemia i zakażenia nawracające

U pacjentów leczonych mykofenolanem sodu w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi odnotowano przypadki hipogammaglobulinemii w związku z nawracającymi zakażeniami. W niektórych przypadkach zastąpienie pochodnych kwasu mykofenolowego alternatywnym lekiem immunosupresyjnym powodowało normalizację stężenia przeciwciał IgG w surowicy. U pacjentów z nawracającymi infekcjami zaleca się regularną kontrolę stężenia immunoglobulin w surowicy. W przypadku utrzymującej się, istotnej klinicznie hipogammaglobulinemii należy rozważyć wdrożenie odpowiedniego leczenia, uwzględniając cytostatyczne działanie kwasu mykofenolowego na limfocyty T i B.⁵

Choroby układu oddechowego

Zgłaszano przypadki rozstrzenia oskrzeli u dorosłych i dzieci przyjmujących mykofenolan w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi. W niektórych przypadkach zmiana leczenia na inny immunosupresant powodowała poprawę stanu układu oddechowego. Ryzyko rozstrzenia oskrzeli może być związane z hipogammaglobulinemią lub bezpośrednim wpływem leku na płuca. Odnotowano również pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Zaleca się diagnostykę w kierunku śródmiąższowej choroby płuc u pacjentów, u których występują przewlekłe objawy płucne, takie jak uporczywy kaszel i duszność.⁶

Reaktywacja wirusowego zapalenia wątroby

U pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi, w tym pochodnymi kwasu mykofenolowego, odnotowano przypadki reaktywacji zapalenia wątroby typu B (HBV) lub typu C (HCV). Zaleca się monitorowanie pacjentów zakażonych wirusami HBV lub HCV pod kątem objawów klinicznych i laboratoryjnych czynnego zakażenia.⁷

Aplazja układu czerwonokrwinkowego (PRCA)

Donoszono o przypadkach wybiórczej aplazji układu czerwonokrwinkowego (ang. PRCA – pure red cell aplasia) u pacjentów leczonych pochodnymi kwasu mykofenolowego w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi. Mechanizm wywoływania PRCA przez pochodne MPA pozostaje nieznany. Stan ten może ustąpić po zmniejszeniu dawki lub zaprzestaniu leczenia. Podczas modyfikacji terapii produktem Marelim należy uważnie monitorować pacjentów, aby zminimalizować ryzyko odrzucenia przeszczepu.⁸

Monitorowanie hematologiczne

Pacjenci przyjmujący produkt Marelim powinni być systematycznie monitorowani pod kątem nieprawidłowości w obrazie krwi obwodowej (np. neutropenii lub niedokrwistości). Zaburzenia te mogą być związane z przyjmowaniem samego kwasu mykofenolowego, innych leków, zakażeniami wirusowymi lub współistnieniem tych czynników. Zaleca się następujący schemat wykonywania pełnego badania morfologicznego krwi:⁹

• raz w tygodniu podczas pierwszego miesiąca leczenia
• dwa razy w miesiącu w drugim i trzecim miesiącu leczenia
• raz w miesiącu do końca pierwszego roku terapii

W przypadku wystąpienia nieprawidłowości w obrazie krwi, takich jak neutropenia z bezwzględną liczbą granulocytów obojętnochłonnych < 1,5 x 10³/µl lub niedokrwistość, może być konieczne przerwanie lub całkowite zaprzestanie stosowania produktu Marelim.¹⁰

Pacjenci powinni zostać poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania wszelkich objawów zakażenia, niespodziewanego wystąpienia siniaków, krwawienia lub innych objawów zahamowania czynności szpiku kostnego.¹¹

Szczepienia podczas terapii

Należy poinformować pacjentów o zmniejszonej skuteczności szczepień podczas leczenia kwasem mykofenolowym. Stosowania żywych atenuowanych szczepionek należy unikać ze względu na ryzyko związane z immunosupresją. Zaleca się natomiast szczepienia przeciwko wirusowi grypy, zgodnie z krajowymi wytycznymi.¹²

Powikłania ze strony układu pokarmowego

Stosowanie pochodnych kwasu mykofenolowego wiąże się ze zwiększoną częstością występowania działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego, w tym niezbyt częstych przypadków owrzodzeń, krwawień i perforacji. Z tego względu należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu Marelim u pacjentów z czynną, ciężką chorobą układu pokarmowego.¹³

Stosowanie z innymi lekami immunosupresyjnymi

Nie zaleca się jednoczesnego podawania produktu Marelim z azatiopryną, ponieważ skojarzone stosowanie tych leków nie zostało przebadane.¹⁴

Kwas mykofenolowy (w postaci soli sodowej) i mykofenolan mofetylu nie powinny być stosowane zamiennie bez rozróżnienia, ze względu na różnice w ich profilach farmakokinetycznych.¹⁵

Produkt Marelim był podawany w skojarzeniu z kortykosteroidami i cyklosporyną. Dostępne są ograniczone dane dotyczące jego jednoczesnego stosowania wraz z terapią indukcyjną, taką jak globulina antylimfocytarna lub bazyliksymab. Nie przeprowadzono badań oceniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania produktu Marelim z innymi lekami immunosupresyjnymi, takimi jak takrolimus.¹⁶