Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Lotensin

Stosowanie benazeprylu chlorowodorku, podobnie jak innych inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), wiąże się z szeregiem istotnych zagrożeń, które wymagają szczególnej uwagi lekarza podczas kwalifikacji pacjenta do leczenia tym produktem oraz monitorowania terapii. Przedstawione poniżej ostrzeżenia i środki ostrożności mają na celu minimalizację ryzyka wystąpienia poważnych działań niepożądanych u pacjentów leczonych produktem Lotensin.¹

Reakcje nadwrażliwości i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów przyjmujących Lotensin mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości niezależnie od tego, czy w przeszłości występowała u nich alergia lub astma oskrzelowa. Szczególnie niebezpiecznym powikłaniem jest obrzęk naczynioruchowy twarzy, warg, języka, głośni i krtani. W przypadku jego wystąpienia konieczne jest natychmiastowe przerwanie terapii produktem Lotensin i wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego.²

Postępowanie z obrzękiem naczynioruchowym zależy od jego lokalizacji i nasilenia:

• Jeśli obrzęk dotyczy wyłącznie twarzy i warg, zazwyczaj ustępuje samoistnie lub po podaniu leków przeciwhistaminowych³
• Obrzęk obejmujący język, głośnię lub krtań stanowi stan zagrożenia życia ze względu na ryzyko niedrożności dróg oddechowych. W takim przypadku należy bezzwłocznie podać podskórnie adrenalinę w stężeniu 1:1000 (0,3-0,5 ml) oraz zabezpieczyć drożność dróg oddechowych⁴

Należy zwrócić uwagę, że ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jest zwiększone u:

• Pacjentów rasy czarnej⁵
• Pacjentów z wcześniejszym epizodem obrzęku naczynioruchowego niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE⁶

Przeciwwskazane i ryzykowne kombinacje lekowe

Istnieją określone schematy terapeutyczne, które w połączeniu z produktem Lotensin istotnie zwiększają ryzyko obrzęku naczynioruchowego:

• Jednoczesne stosowanie sakubitrylu z walsartanem jest bezwzględnie przeciwwskazane. Między przerwaniem jednego leku a rozpoczęciem drugiego należy zachować okres 36 godzin⁷
• Należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu:
  • Racekadotrylu
  • Inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu)
  • Wildagliptyny⁸

Reakcje rzekomoanafilaktyczne w szczególnych sytuacjach

Szczególne sytuacje kliniczne, w których zwiększa się ryzyko wystąpienia reakcji rzekomoanafilaktycznych u pacjentów stosujących produkt Lotensin, obejmują:

• Leczenie odczulające przeciwko jadom owadów błonkoskrzydłych – opisywano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne u pacjentów otrzymujących jednocześnie inhibitory ACE. Zaleca się tymczasowe odstawienie inhibitora ACE na czas immunoterapii⁹
• Plazmafereza LDL – u pacjentów poddawanych plazmaferezie LDL z użyciem siarczanu dekstranu do absorpcji zaleca się zmianę leku przeciwnadciśnieniowego na preparat nie będący inhibitorem ACE¹⁰
• Hemodializa – u pacjentów dializowanych z użyciem błon dializacyjnych o dużej przepuszczalności (high-flux) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE opisywano reakcje rzekomoanafilaktyczne. Należy rozważyć użycie innego rodzaju błon dializacyjnych lub zastosowanie leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy¹¹

Niedociśnienie tętnicze

Objawowe niedociśnienie tętnicze rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym leczonych produktem Lotensin. Ryzyko jego wystąpienia jest jednak zwiększone w określonych populacjach pacjentów.¹²

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia tętniczego:

• Pacjenci ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub niedoborem sodu spowodowanym:
  • Przewlekłym stosowaniem leków moczopędnych
  • Restrykcyjną dietą niskosodową
  • Dializoterapią
  • Biegunką lub wymiotami¹³
• Pacjenci z ciężką niewydolnością serca, zwłaszcza gdy:
  • Stosują duże dawki diuretyków pętlowych
  • Występuje u nich hiponatremia
  • Mają współistniejące zaburzenia czynności nerek¹⁴
• Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu¹⁵

Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze, należy ułożyć pacjenta w pozycji na plecach i w razie potrzeby podać dożylnie roztwór soli fizjologicznej. Terapię produktem Lotensin można kontynuować po normalizacji ciśnienia krwi i objętości płynów.¹⁶

Zaburzenia hematologiczne

W związku ze stosowaniem inhibitorów ACE (głównie kaptoprilu) opisywano przypadki agranulocytozy i neutropenii. Choć brak jednoznacznych danych wskazujących na wywoływanie tych zaburzeń przez benazepryl, szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:¹⁷

• Zaburzeniami czynności nerek
• Kolagenozą naczyń (układową zapalną chorobą tkanki łącznej)
• Pacjentów przyjmujących jednocześnie:
  • Leki immunosupresyjne
  • Allopurynol
  • Prokainamid

U tych pacjentów zaleca się okresowe kontrolowanie liczby białych krwinek oraz poinformowanie o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia.¹⁸

Zaburzenia funkcji wątroby

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE rzadko opisywano wystąpienie zespołu rozpoczynającego się żółtaczką cholestatyczną i mogącego prowadzić do piorunującej martwicy wątroby, niekiedy ze skutkiem śmiertelnym. Mechanizm tego zespołu nie jest znany.¹⁹

W przypadku pojawienia się żółtaczki lub znacznego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych należy przerwać stosowanie produktu Lotensin i wdrożyć odpowiednie postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne.²⁰

Produkt Lotensin należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ nawet niewielkie zmiany gospodarki wodno-elektrolitowej mogą wywołać śpiączkę wątrobową.²¹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów stosujących produkt Lotensin może dojść do zmian w czynności nerek. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z:²²

• Ciężką zastoinową niewydolnością serca – u tych chorych leczenie inhibitorami ACE może prowadzić do skąpomoczu, postępującej azotemii, a w rzadkich przypadkach ostrej niewydolności nerek²³
• Zwężeniem tętnicy nerkowej (jednostronnym lub obustronnym) – leczenie benazeprylem może powodować przemijające zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać od małych dawek, pod ścisłym nadzorem lekarza, ostrożnie zwiększając dawki i kontrolując czynność nerek w ciągu pierwszych kilku tygodni terapii²⁴

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem bez wcześniejszej choroby naczyń nerkowych może wystąpić niewielkie i przejściowe zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, zwłaszcza gdy Lotensin jest podawany jednocześnie z lekiem moczopędnym. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki produktu Lotensin i/lub odstawienie leku moczopędnego.²⁵

Hiperkaliemia i leki wpływające na stężenie potasu

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, choć u pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten jest zwykle nieistotny klinicznie. Zwiększone ryzyko hiperkaliemii występuje u pacjentów z:²⁶

• Zaburzeniami czynności nerek
• Cukrzycą
• Jednoczesnym przyjmowaniem:
  • Suplementów potasu (w tym substytutów soli)
  • Leków moczopędnych oszczędzających potas
  • Trimetoprimu lub ko-trimoksazolu
  • Antagonistów aldosteronu
  • Antagonistów receptora angiotensyny II²⁷

U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek należy regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy.²⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE (w tym produktu Lotensin) z innymi lekami blokującymi układ renina-angiotensyna-aldosteron, takimi jak antagoniści receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskiren, ze względu na zwiększone ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzenia czynności nerek.²⁹

Jeśli jednoczesne stosowanie leków z tych grup jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem lekarza specjalisty, z regularnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi.³⁰

Inne szczególne grupy pacjentów

Objawy niepożądane często obserwowane

Kaszel: Stosowaniu inhibitorów ACE może towarzyszyć uporczywy, suchy kaszel, związany prawdopodobnie z zahamowaniem rozkładu endogennej bradykininy. Kaszel ten ustępuje po przerwaniu leczenia i powinien być różnicowany z kaszlem o innej etiologii.³⁷

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę terapii na lek przeciwnadciśnieniowy o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia inhibitorem ACE jest niezbędna. W przypadku rozpoznania ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitora ACE i w razie potrzeby wdrożyć leczenie alternatywne.³⁸

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Lotensin zawiera laktozę jednowodną (132 mg w tabletce 10 mg). Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁹