Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Preparat Lisinoratio zawierający lizynopryl wymaga szczególnej uwagi lekarza przepisującego lek ze względu na możliwość wystąpienia określonych reakcji niepożądanych i konieczność monitorowania stanu pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania leku, z uwzględnieniem wymaganych środków ostrożności.¹

Niedociśnienie tętnicze

Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym przyjmujących lizynopryl ryzyko hipotonii objawowej jest większe w przypadku zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej spowodowanych np. stosowaniem leków moczopędnych, diety z małą zawartością sodu, dializoterapią, biegunką lub wymiotami, albo gdy u pacjenta występuje ciężkie nadciśnienie tętnicze renino-zależne.²

Objawową hipotonię obserwowano u pacjentów z niewydolnością serca, ze współistniejącą niewydolnością nerek lub bez niewydolności nerek. Hipotonia występowała najczęściej u pacjentów z ciężką niewydolnością serca, przyjmujących duże dawki leków moczopędnych (np. 80 mg lub więcej furosemidu na dobę), hiponatriemią lub czynnościowymi zaburzeniami nerek. W takich przypadkach należy często kontrolować wartości ciśnienia tętniczego krwi na początku stosowania leku i po każdej zmianie dawki lizynoprylu i (lub) leku moczopędnego.³

Podobne środki ostrożności należy zastosować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub ze zwężeniem tętnic zaopatrujących mózg, gdyż nadmierne obniżenie ciśnienia krwi może wywołać zawał mięśnia sercowego lub niedokrwienie mózgu.⁴

W przypadku wystąpienia niedociśnienia, pacjenta należy ułożyć poziomo, z uniesionymi nogami i w razie konieczności podać w infuzji dożylnej 0,9% roztwór chlorku sodu. Hipotonia przemijająca po zwiększeniu objętości krwi krążącej nie wymaga odstawienia lizynoprylu.⁵

Zastoinowa niewydolność serca

Po podaniu lizynoprylu pacjentom z zastoinową niewydolnością serca i prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym krwi może wystąpić obniżenie ciśnienia tętniczego. W przypadku wystąpienia objawowego niedociśnienia należy zmniejszyć dawkę lub odstawić lizynopryl.⁶

Zwężenie zastawki aortalnej i kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory konwertazy angiotensyny, podobnie jak inne leki rozszerzające naczynia, należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu krwi z lewej komory.⁷

Niedociśnienie we wczesnej fazie zawału serca

Nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem pacjentów we wczesnym okresie zawału serca, u których występuje zwiększone ryzyko ostrych zaburzeń hemodynamicznych wywołanych stosowaniem leków rozszerzających naczynia krwionośne. Dotyczy to pacjentów z objawami wstrząsu kardiogennego oraz tych, u których skurczowe ciśnienie tętnicze nie jest większe niż 100 mmHg.⁸

Pacjentom, u których w pierwszych trzech dniach od wystąpienia zawału serca ciśnienie skurczowe krwi nie jest większe niż 120 mmHg, należy podawać mniejszą jednorazową dawkę lizynoprylu, wynoszącą 2,5 mg na dobę. Dobowe dawki podtrzymujące u tych pacjentów należy zmniejszyć do 5 mg, a w przypadku, gdy ciśnienie skurczowe krwi nie jest większe niż 100 mmHg, należy podawać 2,5 mg lizynoprylu na dobę.⁹

W przypadku nasilonej i długotrwałej hipotonii – skurczowe ciśnienie tętnicze mniejsze niż 90 mmHg występujące dłużej niż 1 godzinę – lizynopryl należy odstawić.¹⁰

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek i ciężką niewydolnością serca, zahamowanie aktywności układu regulacyjnego renina-angiotensyna-aldosteron spowodowane podawaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny może nasilić te zaburzenia. W takich przypadkach występowała zmniejszona diureza i narastające zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy, które zwykle przemijały bez leczenia po odstawieniu lizynoprylu. Występowała również, zwykle przemijająca, ostra niewydolność nerek.¹¹

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy doprowadzającej krew do jedynej nerki, leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, przemijające po odstawieniu lizynoprylu. Zwiększenie stężeń mocznika i kreatyniny zwykle występuje u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek.¹²

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem samoistnym następowało umiarkowane zwiększenie stężeń mocznika i kreatyniny w surowicy, które najczęściej przemijało bez leczenia po odstawieniu lizynoprylu. Opisane zaburzenia występowały częściej u pacjentów, którym jednocześnie podawano lek moczopędny, lub u których przed leczeniem lizynoprylem występowały zaburzenia czynności nerek. W takim przypadku należy zmniejszyć dawkę lub odstawić lek moczopędny i (lub) lizynopryl.¹³

Neutropenia i agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny opisywano neutropenię lub agranulocytozę, które częściej występowały u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek lub chorobami naczyń z grupy kolagenoz.¹⁴

Wystąpienie gorączki, bólu gardła, lub powiększenie węzłów chłonnych u pacjentów leczonych lizynoprylem może być spowodowane leukopenią. Należy odpowiednio często oceniać obraz morfologii krwi.¹⁵

Reakcje nadwrażliwości i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, obserwowano rzadko obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni, i (lub) krtani. Obrzęk może wystąpić w każdym okresie leczenia. Należy wówczas natychmiast odstawić lizynopryl i zastosować leczenie w szpitalu do czasu całkowitego ustąpienia objawów, ale nie krócej niż przez 12–24 godziny.¹⁶

Nawet w przypadkach, gdy stwierdza się jedynie obrzęk języka bez objawów niewydolności oddechowej, może być konieczna dłuższa obserwacja pacjenta, ponieważ zastosowanie leków przeciwhistaminowych i glikokortykosteroidów może nie wystarczyć.¹⁷

Zgłaszano bardzo rzadko przypadki zgonów z powodu obrzęku naczynioruchowego z towarzyszącym obrzękiem krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani istnieje prawdopodobieństwo niedrożności dróg oddechowych, zwłaszcza jeśli przebyli w przeszłości operację dróg oddechowych. Należy niezwłocznie zastosować leczenie polegające na podskórnym podaniu od 0,3 ml do 0,5 ml adrenaliny w stężeniu 1:1000 w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych.¹⁸

Stwierdzono, że u pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny obrzęk naczynioruchowy występuje częściej.¹⁹

U pacjentów, u których kiedykolwiek w przeszłości wystąpił obrzęk naczynioruchowy niezwiązany ze stosowaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny, występuje zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny.²⁰

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego przy leczeniu skojarzonym

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci otrzymujący leczenie skojarzone z następującymi lekami, gdyż mogą mieć zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego:

• Inhibitory mTOR (np. temsyrolimus, syrolimus, ewerolimus)²¹
• Inhibitory neprylizyny²²
• Wildagliptyna²³

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny i poddawanych zabiegowi aferezy lipoprotein o małej gęstości z zastosowaniem siarczanu dekstranu, rzadko występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Po tymczasowym odstawieniu inhibitora konwertazy angiotensyny przed każdym zabiegiem aferezy reakcje rzekomoanafilaktyczne nie występowały.²⁴

Sporadycznie u pacjentów otrzymujących inhibitory konwertazy angiotensyny i jednocześnie odczulanych jadem owadów błonkoskrzydłych mogą wystąpić zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Opisano dwa przypadki, w których po tymczasowym odstawieniu inhibitora konwertazy angiotensyny reakcje rzekomoanafilaktyczne nie wystąpiły, ale pojawiły się ponownie po nieumyślnym podaniu leku z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny.²⁵

Hemodializy

Występowanie reakcji rzekomoanafilaktycznych opisywano u pacjentów leczonych inhibitorem konwertazy angiotensyny poddawanych jednocześnie hemodializom z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (np. AN69). U pacjentów tych należy zastosować inny typ błon dializacyjnych lub odpowiednio wcześnie odstawić inhibitor konwertazy angiotensyny i zastosować inne leczenie.²⁶

Zaburzenia wątrobowe

U pacjentów przyjmujących inhibitory konwertazy angiotensyny może sporadycznie wystąpić zespół zaburzeń rozpoczynających się żółtaczką cholestatyczną, po której występuje zagrażające życiu piorunujące zapalenie wątroby. Patomechanizm zespołu jest nieznany. W przypadku wystąpienia żółtaczki lub zwiększonej aktywności aminotranferaz wątroby należy odstawić lizynopryl i kontrolować czynność wątroby do czasu ustąpienia zaburzeń.²⁷

Hiperkaliemia

Do czynników ryzyka rozwoju hiperkaliemii zalicza się niewydolność nerek, cukrzycę i jednoczesne przyjmowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu czy amilorydu), suplementów potasu, substytutów soli zawierających potas lub innych leków, które mogą zwiększyć stężenie potasu w surowicy (np. produktów zawierających trimetoprym).²⁸

Przyjmowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas, substytutów soli zawierających potas lub innych leków, które mogą zwiększyć stężenie potasu w surowicy, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, może prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może być przyczyną poważnych, czasami zagrażających życiu, zaburzeń rytmu serca.²⁹

W przypadku, gdy zastosowanie lizynoprylu jednocześnie z którymkolwiek z wymienionych wyżej produktów uznane zostanie za właściwe, należy zachować ostrożność i często kontrolować stężenie potasu w surowicy.³⁰

W badaniach klinicznych stężenie potasu zwykle było prawidłowe, jednak w niektórych przypadkach wystąpiła hiperkaliemia (stężenie potasu w surowicy większe niż 5,7 mEq/L). W badaniach klinicznych u pacjentów leczonych z powodu nadciśnienia i niewydolności serca hiperkaliemia była przyczyną odstawienia lizynoprylu u 0,1% pacjentów z nadciśnieniem oraz u 0,6% leczonych z powodu zastoinowej niewydolności serca.³¹

Hipoglikemia

Pacjentów z cukrzycą przyjmujących doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę, którzy rozpoczęli leczenie inhibitorem ACE, należy poinformować o konieczności ścisłej kontroli pod kątem występowania hipoglikemii, zwłaszcza w pierwszym miesiącu po rozpoczęciu stosowania skojarzonego leczenia.³²

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, nasilający się w nocy przewlekły kaszel, który ustępuje po odstawieniu leku. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany stosowaniem inhibitora konwertazy angiotensyny.³³

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych ciężkim zabiegom chirurgicznym lub w trakcie znieczulenia przy użyciu środków wywołujących niedociśnienie tętnicze, lizynopryl może hamować wytwarzanie angiotensyny II w odpowiedzi na kompensacyjne wydzielanie reniny. Niedociśnienie tętnicze spowodowane tym mechanizmem można skorygować przez zwiększenie objętości krwi krążącej.³⁴

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.³⁵

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane.³⁶

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³⁷

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

W badaniach klinicznych nie stwierdzono zależności między wiekiem, skutecznością działania i bezpieczeństwem stosowania lizynoprylu. Jeżeli u pacjentów w podeszłym wieku występują zaburzenia czynności nerek, należy dostosować dawkę początkową produktu Lisinoratio do klirensu kreatyniny. Dawki podtrzymujące należy dostosować do wartości ciśnienia tętniczego krwi.³⁸

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Lisinoratio zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁹