Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania lewofloksacyny

Lewofloksacyna jest antybiotykiem z grupy fluorochinolonów, który wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Należy unikać podawania tego leku pacjentom, u których wcześniej występowały ciężkie działania niepożądane po zastosowaniu chinolonów lub fluorochinolonów. Leczenie lewofloksacyną u takich pacjentów należy rozpoczynać wyłącznie przy braku alternatywnych metod i po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.¹

Ryzyko tętniaka, rozwarstwienia aorty i niedomykalności zastawek serca

Badania epidemiologiczne wskazują, że stosowanie fluorochinolonów zwiększa ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty, szczególnie u osób starszych, a także niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej. U pacjentów przyjmujących fluorochinolony odnotowano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), oraz przypadki niedomykalności zastawek serca.²

Fluorochinolony, w tym lewofloksacyna, powinny być stosowane po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów:

• z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka
• z wrodzoną chorobą zastawki serca
• ze zdiagnozowanym wcześniej tętniakiem aorty i/lub rozwarstwieniem aorty
• z chorobą zastawki serca
• z czynnikami predysponującymi lub stanami ryzyka, takimi jak:
  • zaburzenia tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta)
  • nadciśnienie tętnicze
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • zapalenie tętnic Takayasu lub olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
  • rozpoznana miażdżyca
  • zespół Sjögrena
  • infekcyjne zapalenie wsierdzia³

Ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być wyższe u pacjentów jednocześnie leczonych systemowymi kortykosteroidami.⁴

Pacjentów należy poinformować o konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia:

• nagłego bólu brzucha, pleców lub klatki piersiowej
• ostrych duszności
• kołatania serca
• obrzęku jamy brzusznej lub kończyn dolnych⁵

Ryzyko rozwoju oporności bakteryjnej

Istnieje duże prawdopodobieństwo, że szczepy Staphylococcus aureus oporne na metycylinę (MRSA) wykazują również oporność na fluorochinolony, w tym lewofloksacynę. Dlatego nie zaleca się stosowania lewofloksacyny w leczeniu zakażeń wywołanych lub potencjalnie wywołanych przez MRSA, chyba że wyniki badań laboratoryjnych potwierdzają wrażliwość tych drobnoustrojów na lewofloksacynę, a standardowe leki przeciwbakteryjne stosowane w leczeniu zakażeń MRSA są nieodpowiednie.⁶

Należy zwrócić uwagę, że oporność Escherichia coli – drobnoustroju najczęściej wywołującego zakażenia dróg moczowych – na fluorochinolony różni się w poszczególnych krajach Unii Europejskiej. Lekarze powinni uwzględniać lokalne dane dotyczące występowania oporności E. coli na fluorochinolony przy podejmowaniu decyzji o wdrożeniu leczenia.⁷

W leczeniu płucnej postaci wąglika zalecenia opierają się na wynikach badań in vitro wrażliwości Bacillus anthracis oraz na badaniach na zwierzętach, wraz z ograniczonymi danymi dotyczącymi stosowania u ludzi. Lekarze powinni stosować się do krajowych i/lub międzynarodowych wytycznych dotyczących leczenia wąglika.⁸

Czas trwania infuzji i zawartość sodu

Należy ściśle przestrzegać zalecanego czasu trwania infuzji Levofloxacin Kabi:

• dawkę 250 mg podaje się przez co najmniej 30 minut
• dawkę 500 mg podaje się przez co najmniej 60 minut

Podczas infuzji dożylnej ofloksacyny może wystąpić tachykardia i okresowe obniżenie ciśnienia tętniczego. W rzadkich przypadkach znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego może wystąpić zapaść krążeniowa. Jeśli podczas infuzji lewofloksacyny (l-izomer ofloksacyny) wystąpi znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego, należy natychmiast przerwać infuzję.⁹

Produkt leczniczy Levofloxacin Kabi zawiera 177 mg sodu w 50 ml, co odpowiada 8,85% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Należy to uwzględnić u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.¹⁰

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych poważnych działań niepożądanych, wpływających na różne, czasami liczne układy organizmu (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i narządy zmysłów). Po wystąpieniu pierwszych objawów jakiegokolwiek poważnego działania niepożądanego należy niezwłocznie przerwać stosowanie lewofloksacyny i zalecić pacjentowi konsultację z lekarzem prowadzącym.¹¹

Zapalenie i zerwanie ścięgna

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna (szczególnie ścięgna Achillesa, choć nie tylko), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu leczenia chinolonami i fluorochinolonami. Przypadki te zgłaszano nawet do kilku miesięcy po zakończeniu terapii.¹²

Zwiększone ryzyko zapalenia i zerwania ścięgna występuje u:

• pacjentów przyjmujących dawkę 1000 mg lewofloksacyny dziennie
• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• pacjentów po przeszczepieniu narządu miąższowego
• pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami¹³

Należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów z lewofloksacyną. Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (np. bolesnego obrzęku, stanu zapalnego) należy przerwać leczenie lewofloksacyną i rozważyć alternatywną terapię. Chorą kończynę lub kończyny należy odpowiednio leczyć (np. przez unieruchomienie). Jeśli wystąpią objawy tendinopatii, nie należy stosować kortykosteroidów.¹⁴

Choroba związana z Clostridium difficile

Biegunka, szczególnie ciężka, uporczywa i/lub krwawa, występująca podczas lub po zakończeniu leczenia lewofloksacyną (nawet kilka tygodni po zakończeniu terapii), może być objawem choroby związanej z Clostridium difficile (CDAD). CDAD może mieć różne nasilenie – od lekkiego do zagrażającego życiu, a najcięższą postacią jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego.¹⁵

Istotne jest rozważenie tej diagnozy u pacjentów, u których wystąpiła ciężka biegunka podczas lub po zakończeniu leczenia lewofloksacyną. W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia CDAD należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i niezwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie. W tej sytuacji produkty lecznicze hamujące perystaltykę jelit są przeciwwskazane.¹⁶

Pacjenci ze skłonnością do napadów drgawkowych

Chinolony mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać drgawki. Lewofloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z padaczką w wywiadzie i podobnie jak inne chinolony powinna być stosowana z wyjątkową ostrożnością u pacjentów ze skłonnością do napadów drgawkowych lub przyjmujących jednocześnie substancje obniżające próg drgawkowy, takie jak teofilina.¹⁷

W przypadku wystąpienia napadu drgawkowego należy przerwać leczenie lewofloksacyną.¹⁸

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci z utajonym lub rzeczywistym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej mogą być podatni na wystąpienie reakcji hemolitycznej podczas leczenia antybiotykami chinolonowymi. Jeśli zastosowanie lewofloksacyny u tych pacjentów jest konieczne, należy uważnie obserwować, czy nie wystąpią u nich objawy hemolizy.¹⁹

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Ponieważ lewofloksacyna jest wydalana głównie przez nerki, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczna jest modyfikacja dawki produktu Levofloxacin Kabi.²⁰

Reakcje nadwrażliwości

Lewofloksacyna może powodować poważne reakcje nadwrażliwości, które mogą prowadzić do zgonu (np. obrzęk naczynioruchowy aż do wstrząsu anafilaktycznego), niekiedy już po podaniu pierwszej dawki. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i skontaktować się z lekarzem, który wdroży odpowiednie postępowanie.²¹

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku ze stosowaniem lewofloksacyny obserwowano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), w tym:

• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN, zespół Lyella)
• zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• polekową reakcję z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

Wymienione reakcje mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Pacjentów należy poinformować o objawach podmiotowych i przedmiotowych poważnych reakcji skórnych i ściśle ich obserwować. W razie pojawienia się objawów wskazujących na występowanie tych reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i rozważyć alternatywną metodę leczenia. Jeżeli u pacjenta w związku ze stosowaniem lewofloksacyny wystąpiła ciężka reakcja, taka jak SJS, TEN lub DRESS, nie należy nigdy ponownie rozpoczynać leczenia lewofloksacyną.²²

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku wszystkich chinolonów, notowano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, w tym hipoglikemię i hiperglikemię, występujące częściej u pacjentów w podeszłym wieku, zwykle u osób z cukrzycą otrzymujących jednocześnie doustne leki hipoglikemizujące (np. glibenklamid) lub insulinę. Odnotowano przypadki śpiączki hipoglikemicznej.²³

U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi. W przypadku wystąpienia zaburzeń poziomu glukozy należy niezwłocznie przerwać leczenie lewofloksacyną i rozważyć wdrożenie alternatywnej terapii przeciwbakteryjnej, nieopartej na fluorochinolonach.²⁴

Zapobieganie nadwrażliwości na światło

Podczas leczenia lewofloksacyną notowano przypadki nadwrażliwości na światło. Aby zapobiec wystąpieniu objawów nadwrażliwości na światło, zaleca się, by pacjenci niepotrzebnie nie narażali się na działanie silnego światła słonecznego lub sztucznego promieniowania UV (np. lamp słonecznych, solariów) podczas terapii i przez 48 godzin po jej zakończeniu.²⁵

Pacjenci leczeni antagonistami witaminy K

U pacjentów leczonych jednocześnie lewofloksacyną i antagonistami witaminy K (np. warfaryną) mogą zwiększyć się parametry krzepnięcia krwi (PT/INR) i/lub wystąpić krwawienie. Dlatego u pacjentów przyjmujących jednocześnie te leki należy regularnie kontrolować parametry krzepnięcia.²⁶

Reakcje psychotyczne

U pacjentów przyjmujących chinolony, w tym lewofloksacynę, notowano występowanie reakcji psychotycznych. Bardzo rzadko prowadziły one do myśli samobójczych i zachowań zagrażających bezpieczeństwu pacjenta, występujących czasem już po podaniu tylko jednej dawki lewofloksacyny.²⁷

W przypadku wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny, doradzić pacjentowi kontakt z lekarzem prowadzącym oraz rozważyć wdrożenie alternatywnej terapii przeciwbakteryjnej. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania lewofloksacyny u pacjentów z psychozą lub chorobą psychiczną w wywiadzie.²⁸

Wydłużenie odstępu QT

Należy zachować ostrożność stosując fluorochinolony, w tym lewofloksacynę, u pacjentów ze znanymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:

• wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT
• jednoczesne stosowanie produktów leczniczych, które wydłużają odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, antybiotyki makrolidowe, leki przeciwpsychotyczne)
• nieskorygowane zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• choroba serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)²⁹

Pacjenci w podeszłym wieku i kobiety mogą być bardziej wrażliwi na działanie leków wydłużających odstęp QT. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów, w tym lewofloksacyny, u tych pacjentów.³⁰

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentom leczonym lewofloksacyną należy doradzić, aby przed kontynuacją leczenia poinformowali lekarza, jeśli wystąpią u nich objawy neuropatii, takie jak ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnego stanu.³¹

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Podczas stosowania lewofloksacyny odnotowano przypadki martwicy wątroby prowadzące nawet do śmiertelnej niewydolności wątroby, głównie u pacjentów z ciężką chorobą podstawową, np. sepsą. Pacjentów należy poinformować, że w przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych choroby wątroby, takich jak jadłowstręt, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwy brzuch, konieczne jest przerwanie leczenia i natychmiastowy kontakt z lekarzem.³²

Zaostrzenie miastenii

Fluorochinolony, w tym lewofloksacyna, blokują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i mogą nasilać osłabienie mięśni u pacjentów z miastenią. Po wprowadzeniu produktu do obrotu notowano poważne działania niepożądane, w tym przypadki śmiertelne i wymagające wspomagania oddychania, związane ze stosowaniem fluorochinolonów u pacjentów z miastenią. Nie zaleca się stosowania lewofloksacyny u pacjentów z miastenią w wywiadzie.³³

Zaburzenia widzenia

Jeśli u pacjenta wystąpią jakiekolwiek zaburzenia widzenia lub zmiany dotyczące oczu, należy niezwłocznie skonsultować się z okulistą.³⁴

Nadkażenia

Stosowanie lewofloksacyny, zwłaszcza długotrwałe, może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych drobnoustrojów. Jeśli podczas leczenia wystąpi nadkażenie, należy podjąć odpowiednie środki.³⁵

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów leczonych lewofloksacyną wynik testu wykrywającego opioidy w moczu może być fałszywie dodatni. Może być konieczne potwierdzenie dodatniego wyniku za pomocą bardziej swoistej metody.³⁶

Lewofloksacyna może hamować wzrost Mycobacterium tuberculosis, co może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników w diagnostyce bakteriologicznej gruźlicy.³⁷