Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Lercaprel

Lercaprel (10 mg enalaprylu maleinianu + 10 mg lerkanidypiny chlorowodorku) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na złożony profil farmakologiczny oraz potencjalne interakcje między składnikami aktywnymi. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego u pacjentów z różnymi schorzeniami współistniejącymi.¹

Ryzyko niedociśnienia i postępowanie w przypadku jego wystąpienia

Chociaż objawowe niedociśnienie rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, istnieją grupy chorych o podwyższonym ryzyku. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z hipowolemią (spowodowaną terapią diuretyczną, ograniczeniami podaży soli, dializoterapią, biegunką lub wymiotami). Objawowe niedociśnienie występuje częściej u pacjentów z niewydolnością serca, zwłaszcza w przypadkach bardziej zaawansowanych, wymagających stosowania dużych dawek diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub współistniejącą niewydolnością nerek.²

Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami krążenia mózgowego, gdyż nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego. Leczenie tych pacjentów powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem medycznym, ze szczególną uwagą na dostosowanie dawki enalaprylu i diuretyków.³

W przypadku wystąpienia niedociśnienia zaleca się:

• Ułożenie pacjenta w pozycji leżącej na plecach
• W razie konieczności podanie dożylnego wlewu fizjologicznego roztworu soli

Istotne jest, że przemijająca reakcja hipotensyjna nie stanowi przeciwwskazania do dalszego podawania leku. Po ustabilizowaniu objętości płynów i wzroście ciśnienia tętniczego, leczenie można kontynuować bez komplikacji.⁴

Zaburzenia czynności układu krążenia

U pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego bez rozrusznika serca lerkanidypina wymaga szczególnej ostrożności. Podobnie, należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory serca, mimo że badania hemodynamiczne nie wykazały zaburzeń czynności komór podczas stosowania tego leku.⁵

W przypadku choroby niedokrwiennej serca istnieje potencjalnie zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, zwłaszcza przy stosowaniu krótko działających pochodnych dihydropirydyny. Chociaż lerkanidypina jest lekiem długo działającym, zaleca się ostrożność u tych pacjentów. W rzadkich przypadkach lerkanidypina, podobnie jak inne pochodne dihydropirydyny, może powodować ból w okolicy przedsercowej lub nasilać objawy dławicy piersiowej. Odnotowano pojedyncze przypadki zawału mięśnia sercowego.⁶

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności nerek stosowanie Lercaprelu wymaga szczególnej ostrożności, zwłaszcza na początku terapii. Rutynowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi niezbędny element postępowania u tych pacjentów.⁷

Niewydolność nerek związana ze stosowaniem enalaprylu występuje głównie u pacjentów z:

• Ciężką niewydolnością serca
• Współistniejącą chorobą nerek
• Zwężeniem tętnicy nerkowej

Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie zazwyczaj pozwala na ustąpienie niewydolności nerek związanej z terapią enalaprylem. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wcześniejszej choroby nerek może wystąpić wzrost stężenia mocznika i kreatyniny podczas jednoczesnego stosowania enalaprylu i leku moczopędnego. W takich przypadkach konieczne może być zmniejszenie dawki enalaprylu lub odstawienie diuretyku. Sytuacja ta może sugerować obecność zwężenia tętnicy nerkowej.⁸

Nadciśnienie nerkowo-naczyniowe

Szczególne ryzyko niedociśnienia i niewydolności nerek występuje u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki leczonych inhibitorami ACE. Pogorszenie funkcji nerek może wystąpić nawet przy niewielkich zmianach stężenia kreatyniny w surowicy. U tych pacjentów zaleca się:

• Rozpoczęcie leczenia pod ścisłym nadzorem medycznym
• Stosowanie małych dawek początkowych
• Ostrożne zwiększanie dawki
• Regularne monitorowanie czynności nerek

⁹

Stan po przeszczepieniu nerki

Ze względu na brak doświadczeń dotyczących stosowania lerkanidypiny lub enalaprylu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki, nie zaleca się podawania Lercaprelu w tej grupie chorych.¹⁰

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby działanie przeciwnadciśnieniowe lerkanidypiny może ulec nasileniu, co wymaga odpowiedniego dostosowania dawkowania i ścisłego monitorowania. Inhibitory ACE rzadko powodują zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej, mogący prowadzić do piorunującej martwicy wątroby, a nawet zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest w pełni poznany.¹¹

W przypadku wystąpienia żółtaczki lub znaczącego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych podczas leczenia Lercaprelem, należy przerwać podawanie leku i wprowadzić odpowiednie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne.¹²

Dializa otrzewnowa

Stosowanie lerkanidypiny u pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej wiąże się z ryzykiem zmętnienia płynu otrzewnowego wskutek zwiększonego stężenia triglicerydów. Jest to zjawisko przemijające, ustępujące po odstawieniu leku, jednakże istotne jest prawidłowe rozpoznanie tego stanu, aby uniknąć błędnego rozpoznania bakteryjnego zapalenia otrzewnej, niepotrzebnej hospitalizacji i antybiotykoterapii.¹³

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano występowanie neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. Ryzyko neutropenii jest minimalne u pacjentów z prawidłową funkcją nerek bez dodatkowych czynników ryzyka. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie enalaprylu u pacjentów z:¹⁴

• Kolagenozami z zajęciem naczyń krwionośnych
• Stosujących leki immunosupresyjne
• Przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• Z kombinacją powyższych czynników ryzyka, zwłaszcza przy współistniejących zaburzeniach czynności nerek

U niektórych pacjentów z tych grup ryzyka rozwinęły się ciężkie zakażenia, czasami oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli enalapryl stosowany jest u takich pacjentów, zaleca się:

• Okresowe kontrolowanie liczby białych krwinek
• Poinformowanie pacjentów o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia

¹⁵

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

Podczas leczenia inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, może wystąpić obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Ta reakcja może pojawić się w dowolnym momencie terapii. W przypadku wystąpienia takich objawów należy:¹⁶

• Natychmiast odstawić enalapryl
• Monitorować stan pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów
• Kontynuować obserwację nawet przy obrzęku ograniczonym do języka, bez niewydolności oddechowej, gdyż leczenie przeciwhistaminowe i kortykosteroidami może okazać się niewystarczające

W przypadku obrzęku obejmującego język, głośnię lub krtań, który może powodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast wdrożyć leczenie ratunkowe, obejmujące:

• Podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3-0,5 ml)
• Udrożnienie dróg oddechowych

¹⁷

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki zgonów w wyniku obrzęku naczynioruchowego krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem tych struktur ryzyko niedrożności dróg oddechowych jest szczególnie wysokie, zwłaszcza u osób po operacjach dróg oddechowych.¹⁸

Należy pamiętać, że obrzęk naczynioruchowy występuje częściej u pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorami ACE, mogą być bardziej narażeni na jego wystąpienie podczas terapii Lercaprelem.¹⁹

Przeciwwskazane połączenia i ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/walsartanem ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować co najmniej 36-godzinny odstęp między zakończeniem jednego leczenia a rozpoczęciem drugiego.²⁰

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:

• Racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• Wildagliptyną

W przypadku stosowania inhibitora ACE, należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia powyższymi lekami.²¹

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego na jad owadów błonkoskrzydłych rzadko występują zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Można ich uniknąć poprzez czasowe przerwanie stosowania inhibitora ACE przed każdym zabiegiem odczulania.²²

Podobnie, zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne mogą wystąpić podczas aferezy LDL z wykorzystaniem siarczanu dekstranu u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. I w tym przypadku reakcji można uniknąć przez czasowe przerwanie leczenia inhibitorem ACE przed każdym zabiegiem aferezy.²³

Hipoglikemia

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, którzy rozpoczynają terapię Lercaprelem, istnieje ryzyko wystąpienia hipoglikemii, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia. Konieczne jest dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi w tym okresie.²⁴

Kaszel

Podczas terapii inhibitorami ACE często występuje suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po zaprzestaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany przez inhibitor ACE.²⁵

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub otrzymujących znieczulenie z użyciem środków obniżających ciśnienie, enalapryl blokuje powstawanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. W przypadku wystąpienia niedociśnienia spowodowanego tym mechanizmem, należy zwiększyć objętość płynów.²⁶

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek działanie to jest zazwyczaj nieistotne klinicznie. Zwiększone ryzyko hiperkaliemii dotyczy pacjentów z:

• Zaburzeniami czynności nerek
• Przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• Stosujących leki moczopędne oszczędzające potas
• Leczonych trimetoprimem lub ko-trimoksazolem
• Otrzymujących antagonistów aldosteronu lub blokery receptora angiotensyny

U tych pacjentów zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy oraz monitorowanie czynności nerek.²⁷

Lit

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania enalaprylu z litem ze względu na ryzyko interakcji.²⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenem ze względu na zwiększone ryzyko:

• Niedociśnienia
• Hiperkaliemii
• Zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem:

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów
• Ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.²⁹

Induktory CYP3A4

Leki indukujące cytochrom CYP3A4, takie jak leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina, karbamazepina) oraz ryfampicyna, mogą zmniejszać stężenie lerkanidypiny w surowicy, co prowadzi do obniżenia skuteczności terapeutycznej Lercaprelu.³⁰

Różnice etniczne

Enalapryl wykazuje słabsze działanie hipotensyjne u pacjentów rasy czarnej niż u innych grup etnicznych, co wynika prawdopodobnie z częstszego występowania małej aktywności reninowej osocza u osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³¹

Ciąża i karmienie piersią

Nie zaleca się stosowania produktu Lercaprel w okresie ciąży. Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to konieczne, rozpocząć inną terapię.³²

Również lerkanidypina nie jest zalecana u kobiet w ciąży lub planujących ciążę. Nie zaleca się stosowania Lercaprelu u kobiet karmiących piersią.³³

Dzieci i młodzież

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności Lercaprelu u dzieci.³⁴

Alkohol

Spożywanie alkoholu podczas leczenia Lercaprelem jest niewskazane, ponieważ alkohol może nasilać działanie leków przeciwnadciśnieniowych rozszerzających naczynia krwionośne.³⁵

Laktoza

Lercaprel zawiera laktozę (102 mg laktozy jednowodnej w tabletce) i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁶

Sód

Lercaprel zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁷