Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie klarytromycyny, podobnie jak innych antybiotyków makrolidowych, wymaga szczególnej uwagi ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych oraz interakcji lekowych. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas przepisywania leku Klabax 250 mg pacjentom.¹

Rozwój oporności drobnoustrojów

Długotrwałe stosowanie klarytromycyny, podobnie jak innych antybiotyków, może prowadzić do selekcji szczepów opornych bakterii i grzybów. W przypadku leczenia zakażenia Helicobacter pylori istnieje ryzyko wyodrębnienia się lekoopornych drobnoustrojów. W przypadku nadkażenia należy wdrożyć odpowiednie leczenie dostosowane do wyników badań mikrobiologicznych.²

Należy zwrócić uwagę, że bakterie oporne na klarytromycynę mogą wykazywać również oporność krzyżową na inne antybiotyki makrolidowe, linkomycynę i klindamycynę.³

Zaburzenia czynności wątroby

Klarytromycyna jest metabolizowana głównie w wątrobie, dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania tego antybiotyku u pacjentów z uprzednio stwierdzonymi zaburzeniami czynności wątroby. Podczas terapii klarytromycyną obserwowano zaburzenia czynności wątroby, w tym zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych oraz miąższowe i/lub cholestatyczne zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez. Zaburzenia te mogą być ciężkie, ale zazwyczaj mają charakter przemijający.⁴

W niektórych przypadkach odnotowano niewydolność wątroby prowadzącą do zgonu, co zwykle było związane z poważnymi chorobami podstawowymi i/lub równoczesnym stosowaniem innych leków. Należy poinstruować pacjentów, aby natychmiast przerwali leczenie i skontaktowali się z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów choroby wątroby, takich jak:⁵

• jadłowstręt
• żółtaczka
• ciemne zabarwienie moczu
• świąd
• tkliwość brzucha

Zaburzenia czynności nerek

Należy zachować ostrożność podczas podawania klarytromycyny pacjentom z umiarkowaną do ciężkiej niewydolnością nerek. W takich przypadkach może być konieczna modyfikacja dawkowania lub wydłużenie odstępów między kolejnymi dawkami leku.⁶

Biegunka związana z Clostridium difficile

W przypadku stosowania niemal wszystkich środków przeciwbakteryjnych, w tym klarytromycyny, odnotowano przypadki rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Biegunka wywołana przez Clostridium difficile (CDAD) może mieć różne nasilenie – od łagodnej biegunki do zapalenia jelita grubego zakończonego zgonem. Podanie antybiotyków zaburza prawidłową florę jelita grubego, co może prowadzić do nadmiernego wzrostu C. difficile.⁷

CDAD należy rozważyć u wszystkich pacjentów, u których po zastosowaniu antybiotyku wystąpiła biegunka. Konieczne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu, ponieważ objawy CDAD mogą wystąpić nawet po ponad dwóch miesiącach od zakończenia antybiotykoterapii.⁸

Zdarzenia sercowo-naczyniowe

U pacjentów leczonych makrolidami, w tym klarytromycyną, obserwowano wydłużenie odstępu QT, co wpływa na repolaryzację serca i niesie ze sobą ryzyko zaburzeń rytmu serca, w tym niebezpiecznych dla życia zaburzeń typu torsade de pointes.⁹

Stosowanie klarytromycyny jest przeciwwskazane w następujących przypadkach ze względu na zwiększone ryzyko wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowych:¹⁰

• Pacjenci przyjmujący astemizol, cyzapryd, domperydon, pimozyd i terfenadynę
• Pacjenci z hipokaliemią
• Pacjenci z wydłużeniem odstępu QT i arytmią komorową w wywiadzie

Należy zachować szczególną ostrożność stosując klarytromycynę u pacjentów:¹¹

• Z chorobą tętnic wieńcowych
• Z ciężką niewydolnością serca
• Z zaburzeniami przewodzenia serca
• Z klinicznie istotną bradykardią
• Przyjmujących równocześnie inne produkty lecznicze wydłużające odstęp QT (inne niż przeciwwskazane)

Wyniki badań oceniających ryzyko działania niepożądanego makrolidów na układ sercowo-naczyniowy są niejednoznaczne. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, związane ze stosowaniem makrolidów, w tym klarytromycyny. Przepisując klarytromycynę, należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne z zastosowania leku.¹²

Ważne interakcje lekowe

Kolchicyna

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki toksyczności kolchicyny stosowanej w skojarzeniu z klarytromycyną, w szczególności u pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów z niewydolnością nerek. U niektórych pacjentów działanie to prowadziło do zgonu. Jednoczesne podawanie klarytromycyny i kolchicyny jest przeciwwskazane.¹³

Benzodiazepiny

Zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i triazolobenzodiazepin, takich jak triazolam i midazolam podawany dożylnie i na błony śluzowe jamy ustnej, ze względu na możliwość nasilenia działania benzodiazepin.¹⁴

Inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny)

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane. Należy zachować ostrożność przepisując klarytromycynę z innymi statynami. U pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę i statyny odnotowano przypadki rabdomiolizy.¹⁵

Pacjentów należy obserwować pod kątem występowania objawów podmiotowych i przedmiotowych miopatii. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego zastosowania klarytromycyny i statyn, zaleca się przepisywanie najniższej zarejestrowanej dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu CYP3A (np. fluwastatyny).¹⁶

Doustne leki przeciwcukrzycowe i insulina

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i doustnych leków przeciwcukrzycowych (takich jak sulfonylomoczniki) i/lub insuliny może prowadzić do ciężkiej hipoglikemii. Zaleca się staranne kontrolowanie stężenia glukozy we krwi podczas równoczesnego stosowania tych leków.¹⁷

Doustne leki przeciwzakrzepowe

Istnieje ryzyko ciężkiego krwotoku i znacznego wzrostu wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) oraz wydłużenia czasu protrombinowego podczas równoczesnego stosowania klarytromycyny z warfaryną. U pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy często kontrolować wartość INR i czas protrombinowy.¹⁸

Szczególną ostrożność należy zachować podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, takich jak dabigatran, rywaroksaban, apiksaban i edoksaban, zwłaszcza u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia.¹⁹

Induktory CYP3A4

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny z lekami indukującymi CYP3A4, ponieważ może to prowadzić do zmniejszenia stężenia klarytromycyny w osoczu i obniżenia skuteczności terapeutycznej.²⁰

Nadwrażliwość i ciężkie skórne działania niepożądane

W przypadku wystąpienia ciężkich, ostrych reakcji nadwrażliwości, takich jak anafilaksja, lub ciężkich skórnych działań niepożądanych (SCAR) należy niezwłocznie przerwać podawanie klarytromycyny i natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie. Do SCAR należą:²¹

• Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• Wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

Ototoksyczność

Należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny razem z innymi lekami o działaniu ototoksycznym, zwłaszcza antybiotykami aminoglikozydowymi. Jeśli wystąpią objawy świadczące o uszkodzeniu narządu słuchu lub błędnika, zaleca się wykonanie odpowiednich badań kontrolnych po zakończeniu leczenia.²²

Szczególne zastosowania kliniczne

Zapalenie płuc

Ze względu na rosnącą oporność Streptococcus pneumoniae na antybiotyki makrolidowe, podczas przepisywania klarytromycyny w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc konieczne jest przeprowadzenie badania wrażliwości drobnoustrojów. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc klarytromycynę należy stosować w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami.²³

Zakażenia skóry i tkanki podskórnej

Zakażenia skóry i tkanki podskórnej o nasileniu łagodnym do umiarkowanego są najczęściej powodowane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, które mogą wykazywać oporność na antybiotyki makrolidowe. Z tego względu ważne jest przeprowadzenie badania wrażliwości przed rozpoczęciem leczenia.²⁴

Jeśli nie można stosować antybiotyków beta-laktamowych (np. z powodu alergii), lekami pierwszego wyboru mogą być inne antybiotyki, takie jak klindamycyna. Obecnie uważa się, że antybiotyki makrolidowe można stosować jedynie w leczeniu niektórych zakażeń skóry i tkanek miękkich, takich jak:²⁵

• Zakażenia wywołane przez Corynebacterium minutissimum
• Trądzik
• Róża
• Sytuacje, gdy nie można zastosować penicyliny

Ciąża

Lekarz nie powinien przepisywać klarytromycyny kobietom w ciąży bez dokładnego rozważenia stosunku korzyści do ryzyka, szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży.²⁶

Dodatkowe informacje

Produkt leczniczy Klabax zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²⁷