Specjalne ostrzeżenia
Ketalar 50

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania ketaminy

Produkt Ketalar 50 powinien być stosowany wyłącznie w warunkach szpitalnych przez doświadczonych anestezjologów lub pod ich nadzorem, z wyjątkiem sytuacji nagłych. Podczas stosowania ketaminy niezbędne jest zapewnienie dostępu do sprzętu reanimacyjnego, podobnie jak w przypadku innych leków używanych do znieczulenia ogólnego.¹

Przygotowanie do znieczulenia

Przed zastosowaniem preparatu Ketalar 50 konieczne jest podanie odpowiedniej dawki atropiny, hioscyny lub innego środka zmniejszającego wydzielanie śliny. Jest to istotny element przygotowania pacjenta do znieczulenia.²

Niezgodności chemiczne

Ketalar 50 wykazuje niezgodność chemiczną z barbituranami i diazepamem, dlatego nie należy mieszać tych substancji w tej samej strzykawce lub płynie do infuzji. Należy pamiętać, że jednoczesne stosowanie barbituranów i/lub środków narkotycznych z ketaminą może wydłużyć czas wychodzenia ze znieczulenia.³

Objawy psychotyczne podczas wybudzania

Podczas wybudzania ze znieczulenia mogą wystąpić objawy psychotyczne, w szczególności stany przypominające marzenia senne i majaczenie. Częstość ich występowania można zmniejszyć poprzez:⁴

• Stosowanie niższych dawek ketaminy
• Dożylne podanie diazepamu lub innego leku z grupy benzodiazepin podczas indukcji i utrzymywania znieczulenia
• Ograniczenie kontaktu słownego i dotykowego z pacjentem podczas wychodzenia ze znieczulenia (przy zachowaniu konieczności monitorowania parametrów życiowych)

Odruchy gardłowe i krtaniowe

Podczas znieczulenia ketaminą odruchy gardłowe i krtaniowe zazwyczaj pozostają zachowane. Z tego powodu ketaminy nie należy stosować jako pojedynczego leku znieczulającego w zabiegach chirurgicznych lub diagnostycznych w obrębie gardła, krtani lub drzewa oskrzelowego. Jeśli ketamina jest stosowana jako jedyny środek znieczulający, należy unikać mechanicznego drażnienia gardła. W wymienionych przypadkach może być konieczne zastosowanie leków zwiotczających mięśnie, przy zachowaniu odpowiedniej kontroli czynności oddechowej.⁵

Wpływ na układ oddechowy

Duże stężenie ketaminy w osoczu po podaniu dożylnym może powodować krótkotrwałą depresję oddechową oraz zniesienie odruchów gardłowo-krtaniowych. Aby zminimalizować to ryzyko, konieczne jest powolne wstrzykiwanie rozcieńczonego roztworu. Dawkę dożylną należy podawać w czasie od 60 do 120 sekund. Szybsze podanie może spowodować przejściową depresję oddechową lub bezdech oraz zwiększenie ciśnienia tętniczego.⁶

W przypadku przedawkowania ketaminy może wystąpić depresja oddechowa wymagająca wspomagania oddychania. Preferowane jest mechaniczne wspomaganie oddychania zamiast stosowania analeptyków.⁷

Wpływ na układ krążenia

Ciśnienie tętnicze zwiększa się bezpośrednio po wstrzyknięciu ketaminy, osiągając wartość maksymalną w ciągu kilku minut. Zwykle powraca do wartości wyjściowych w ciągu 15 minut po podaniu. Mediana maksymalnego wzrostu ciśnienia wynosi od 20% do 25% wartości przed znieczuleniem. W zależności od stanu pacjenta, zwiększenie ciśnienia tętniczego może być uznane za działanie niepożądane lub korzystny efekt.⁸

U pacjentów ze stwierdzonym nadciśnieniem tętniczym lub zaburzeniem czynności serca należy monitorować czynność serca podczas całego zabiegu.⁹

Ból trzewny

W zabiegach chirurgicznych powodujących ból trzewny ketaminę należy uzupełniać środkiem, który hamuje przewodzenie bólu trzewnego.¹⁰

Stosowanie w warunkach ambulatoryjnych

Przy stosowaniu ketaminy w warunkach ambulatoryjnych pacjent może być wypisany do domu dopiero po całkowitym odzyskaniu świadomości. Pacjent powinien pozostawać pod opieką osoby dorosłej. Należy zalecić pacjentom powstrzymanie się od prowadzenia pojazdów, obsługiwania maszyn lub wykonywania ryzykownych czynności przez co najmniej 24 godziny po znieczuleniu.¹¹

Długotrwałe stosowanie

U pacjentów długotrwale stosujących ketaminę (od 1 miesiąca do kilku lat) notowano przypadki:¹²

• Zapalenia pęcherza moczowego, w tym krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego
• Ostrego uszkodzenia nerek
• Wodonercza
• Zaburzeń moczowodów

U pacjentów, którzy stosowali ketaminę przez dłuższy czas (powyżej 3 dni), notowano również przypadki hepatotoksyczności.¹³

Ryzyko nadużywania i uzależnienia

Zgłaszano przypadki stosowania ketaminy jako narkotyku. Ketamina może wywoływać różnorodne objawy, takie jak:¹⁴

• Retrospekcje
• Omamy
• Dysforia
• Lęk
• Bezsenność
• Dezorientacja

U osób z wywiadem nadużywania lub uzależnienia od substancji psychoaktywnych może wystąpić uzależnienie od ketaminy i rozwój tolerancji. Dlatego ketaminę należy przepisywać i podawać z zachowaniem szczególnej ostrożności takim pacjentom.¹⁵

Reakcje pooperacyjne

Podczas ustępowania znieczulenia mogą występować pooperacyjne stany splątania. Reakcje wymagające natychmiastowej pomocy występują u około 12% pacjentów. Zaburzenia psychiczne mogą różnić się stopniem nasilenia:¹⁶

• Od przyjemnego stanu przypominającego marzenia senne
• Poprzez żywe obrazy, halucynacje, koszmary nocne
• Do majaczenia wymagającego natychmiastowej pomocy (często obejmującego uczucie dysocjacji lub unoszenia się)

W niektórych przypadkach stanom tym towarzyszą splątanie, pobudzenie i irracjonalne zachowania, które pacjenci opisują jako nieprzyjemne doznania. Zaburzenia te utrzymują się zazwyczaj do kilku godzin, ale w niektórych przypadkach obserwowano nawroty do 24 godzin po operacji.¹⁷

Opisane reakcje rzadziej występują u:¹⁸

• dzieci i młodzieży (do 15 lat) – dlatego ketaminę stosuje się szczególnie w znieczulaniu pacjentów pediatrycznych
• pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 65 lat)
• przy podaniu domięśniowym

Nie są znane trwałe skutki oddziaływania ketaminy na psychikę.¹⁹

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Ketamina powinna być stosowana z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów w następujących sytuacjach:²⁰

Układ nerwowy

• Zwiększone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego – ketamina może dodatkowo zwiększać ciśnienie śródczaszkowe, co stanowi potencjalne ryzyko dla pacjentów z tą dolegliwością²¹
• Drgawki – ketamina może obniżać próg drgawkowy, co stanowi ryzyko dla pacjentów z padaczką lub skłonnością do drgawek²²
• Zmiany śródczaszkowe – w przypadku obecności litych zmian, urazu głowy, stłuczenia mózgu lub wodogłowia²³

Zaburzenia psychiczne

• Przewlekłe nadużywanie alkoholu oraz zatrucie alkoholowe²⁴
• Skłonności neurotyczne lub choroby psychiczne (np. schizofrenia i ostre psychozy)²⁵

Wpływ na narządy i układy

• Zaburzenia czynności wątroby – ketamina jest metabolizowana w wątrobie, dlatego u pacjentów z marskością lub innymi zaburzeniami czynności wątroby może działać dłużej. W przypadku dłuższego stosowania (powyżej 3 dni) lub nadużywania ketaminy notowano nieprawidłowe wyniki testów czynności wątroby. U takich pacjentów należy rozważyć zmniejszenie dawki.²⁶
• Zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe (np. jaskra) – ciśnienie to może istotnie wzrosnąć już po podaniu pojedynczej dawki ketaminy²⁷
• Ostra nawracająca porfiria – ketamina może wyzwalać ataki porfirii u predysponowanych pacjentów²⁸
• Nadczynność tarczycy i pacjenci leczeni hormonami tarczycy – zwiększone ryzyko nadciśnienia tętniczego i tachykardii²⁹
• Infekcje płuc lub infekcje górnych dróg oddechowych – ketamina nasila odruch kaszlowy, co może wywołać skurcz krtani³⁰

Układ krążenia

• Hipowolemia, odwodnienie – ketamina może nasilać zaburzenia hemodynamiczne³¹
• Choroby serca, szczególnie naczyń wieńcowych (np. zastoinowa niewydolność krążenia, niedokrwienie mięśnia sercowego, zawał serca)³²
• Nadciśnienie tętnicze o stopniu łagodnym do umiarkowanego i tachyarytmia – u pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca należy podczas zabiegu stale monitorować czynność serca³³