Specjalne ostrzeżenia
Jamesi

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Jamesi (sytagliptyna/metformina) wiąże się z pewnymi specyficznymi ryzykami, które wymagają szczególnej uwagi lekarza przepisującego oraz pacjenta. Konieczne jest zastosowanie odpowiednich środków ostrożności w celu minimalizacji potencjalnych zagrożeń i zapewnienia bezpiecznej farmakoterapii.¹

Ograniczenia stosowania

Jamesi nie należy stosować u pacjentów z cukrzycą typu 1. Produkt ten jest przeznaczony wyłącznie do leczenia cukrzycy typu 2. Ponadto, nie wolno go stosować w leczeniu kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy.²

Ostre zapalenie trzustki

Stosowanie inhibitorów DPP-4, do których należy sytagliptyna, wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Pacjenci powinni zostać poinformowani o charakterystycznym objawie tego stanu, którym jest uporczywy, silny ból brzucha. Po odstawieniu sytagliptyny zazwyczaj obserwuje się ustąpienie zapalenia trzustki, ale odnotowano także bardzo rzadkie przypadki martwiczego lub krwotocznego zapalenia trzustki, które mogą prowadzić do zgonu.³

W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy:⁴

• Natychmiast odstawić Jamesi i inne potencjalnie budzące wątpliwości produkty lecznicze
• W przypadku potwierdzenia ostrego zapalenia trzustki, nie należy ponownie rozpoczynać leczenia produktem leczniczym Jamesi
• Zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa to rzadkie, ale ciężkie powikłanie metaboliczne związane ze stosowaniem metforminy. Najczęściej występuje w ostrym pogorszeniu czynności nerek, chorobach układu krążenia lub chorobach układu oddechowego, lub posocznicy. W przypadku nagłego pogorszenia czynności nerek dochodzi do kumulacji metforminy, co zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej.⁵

Środki ostrożności dotyczące kwasicy mleczanowej:⁶

• W przypadku odwodnienia (silne wymioty, biegunka, gorączka lub zmniejszona podaż płynów) należy tymczasowo wstrzymać stosowanie Jamesi i skonsultować się z lekarzem
• Należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia produktami, które mogą poważnie zaburzyć czynność nerek, takimi jak leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Dodatkowe czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej obejmują:⁷

• Nadmierne spożycie alkoholu – alkohol może nasilić działanie metforminy na metabolizm kwasu mlekowego
• Niewydolność wątroby – ogranicza zdolność do eliminacji kwasu mlekowego
• Źle kontrolowana cukrzyca – zwiększa ryzyko kwasicy metabolicznej
• Ketoza – może prowadzić do dalszych zaburzeń metabolicznych
• Długotrwałe głodzenie – sprzyja gromadzeniu ciał ketonowych
• Wszelkie stany związane z niedotlenieniem – zwiększają produkcję kwasu mlekowego
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową

Pacjenci i ich opiekunowie powinni być poinformowani o ryzyku i objawach kwasicy mleczanowej. Kwasica mleczanowa charakteryzuje się:⁸

• Dusznością kwasiczą – zwiększonym wysiłkiem oddechowym spowodowanym kwasicą
• Bólem brzucha – często silnym i rozlanym
• Skurczami mięśni – związanymi z zaburzeniami elektrolitowymi
• Astenią – znacznym osłabieniem organizmu
• Hipotermią – obniżeniem temperatury ciała
• W zaawansowanym stadium może wystąpić śpiączka

W razie wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien natychmiast odstawić Jamesi i szukać natychmiastowej pomocy medycznej. Diagnostyka laboratoryjna kwasicy mleczanowej obejmuje:^{Monitorowanie czynności nerek}

Ze względu na ryzyko kumulacji metforminy i kwasicy mleczanowej, konieczne jest regularne monitorowanie czynności nerek:¹⁰

• Wartość GFR (przesączania kłębuszkowego) powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia
• GFR należy monitorować w regularnych odstępach czasu podczas terapii
• Jamesi jest przeciwwskazany u pacjentów z GFR < 30 ml/min
• Należy tymczasowo odstawić Jamesi w razie występowania stanów wpływających na czynność nerek (odwodnienie, ciężkie infekcje, wstrząs)

Ryzyko hipoglikemii

U pacjentów przyjmujących Jamesi w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika lub z insuliną może wystąpić zwiększone ryzyko hipoglikemii. W takich przypadkach konieczne może być zmniejszenie dawki pochodnej sulfonylomocznika lub insuliny, aby zminimalizować ryzyko epizodów hipoglikemicznych.¹¹

Reakcje nadwrażliwości

Po wprowadzeniu sytagliptyny do obrotu zgłaszano występowanie ciężkich reakcji nadwrażliwości, które obejmują:¹²

• Anafilaksję – ciężką, zagrażającą życiu reakcję alergiczną
• Obrzęk naczynioruchowy – obrzęk tkanek podskórnych i podśluzówkowych
• Złuszczające choroby skóry, w tym zespół Stevensa-Johnsona – poważne, zagrażające życiu choroby skóry

Początek tych reakcji występował zwykle w ciągu pierwszych 3 miesięcy po rozpoczęciu leczenia sytagliptyną, a w kilku przypadkach nawet po pierwszej dawce. W przypadku podejrzenia reakcji nadwrażliwości należy:¹³

• Natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Jamesi
• Ocenić, czy istnieją inne możliwe przyczyny obserwowanych objawów
• Zastosować alternatywną metodę leczenia cukrzycy

Pemfigoid pęcherzowy

W okresie po wprowadzeniu inhibitorów DPP-4 (w tym sytagliptyny) do obrotu zgłaszano przypadki pemfigoidu pęcherzowego – autoimmunologicznej choroby skóry charakteryzującej się powstawaniem pęcherzy. W przypadku podejrzenia pemfigoidu pęcherzowego należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Jamesi.¹⁴

Zabiegi chirurgiczne

Stosowanie Jamesi w okresie okołooperacyjnym wymaga szczególnej ostrożności:¹⁵

• Podawanie Jamesi musi być przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym
• Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po upływie 48 godzin po zabiegu
• Warunki wznowienia leczenia:
  • Wznowienie odżywiania doustnego
  • Ponowna ocena czynności nerek i stwierdzenie, że jest stabilna

Środki kontrastowe zawierające jod

Donaczyniowe podawanie środków kontrastowych zawierających jod wiąże się z ryzykiem nefropatii kontrastowej, która może prowadzić do kumulacji metforminy i zwiększenia ryzyka kwasicy mleczanowej. W związku z tym:¹⁶

• Należy przerwać stosowanie Jamesi przed lub podczas badania obrazowego z użyciem jodowych środków kontrastowych
• Nie należy stosować Jamesi przez co najmniej 48 godzin po badaniu
• Można wznowić podawanie Jamesi pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna

Zmiana stanu klinicznego pacjentów

Pacjenci z cukrzycą typu 2, u których cukrzyca była wcześniej dobrze kontrolowana za pomocą Jamesi, a u których wystąpią nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub choroby kliniczne (zwłaszcza niesprecyzowane i słabo określone), powinni zostać niezwłocznie przebadani pod kątem:¹⁷

• Kwasicy ketonowej
• Kwasicy mleczanowej

Badania diagnostyczne powinny obejmować:¹⁸

• Stężenie elektrolitów w surowicy
• Stężenie ketonów w surowicy
• Stężenie glukozy we krwi
• W przypadku wskazań klinicznych dodatkowo:
  • Odczyn pH krwi
  • Stężenie mleczanów
  • Stężenie pirogronianów
  • Stężenie metforminy

Jeśli zostanie potwierdzona kwasica ketonowa lub mleczanowa, należy natychmiast odstawić Jamesi i zastosować odpowiednie środki zaradcze.¹⁹

Niedobór witaminy B12

Długotrwałe stosowanie metforminy może prowadzić do zmniejszenia stężenia witaminy B12 w surowicy. Czynniki zwiększające ryzyko niedoboru witaminy B12 to:²⁰

• Większa dawka metforminy
• Dłuższy czas trwania leczenia
• Inne czynniki ryzyka o potwierdzonym związku z niedoborem witaminy B12

Postępowanie w przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12:²¹

• W przypadku objawów sugerujących niedobór witaminy B12 (niedokrwistość lub neuropatia) należy monitorować stężenia witaminy B12 w surowicy
• U pacjentów z czynnikami ryzyka mogą być konieczne okresowe kontrole stężenia witaminy B12
• Leczenie metforminą należy kontynuować dopóki:
  • Jest dobrze tolerowane
  • Nie ma przeciwwskazań do jego stosowania
  • Zapewniono odpowiednie leczenie wyrównujące niedobór witaminy B12 zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi

Informacja o substancjach pomocniczych

Tabletka powlekana Jamesi zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej tabletce powlekanej, to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”. Jest to istotna informacja dla pacjentów na diecie z kontrolowaną zawartością sodu.²²