Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Formodual

Formodual (beklometazonu dipropionian 100 μg + formoterolu fumaran dwuwodny 6 μg/dawkę) jako aerozol inhalacyjny wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania u określonych grup pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności przy stosowaniu tego leku.¹

Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego

Formodual należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów z następującymi schorzeniami kardiologicznymi:

• Zaburzenia rytmu serca, szczególnie blok przedsionkowo-komorowy trzeciego stopnia
• Tachyarytmie (przyspieszone i/lub nieregularne bicie serca)
• Samoistne podzastawkowe zwężenie aorty
• Przerostowa kardiomiopatia z zawężeniem drogi odpływu
• Ciężkie choroby serca, w tym ostry zawał mięśnia sercowego
• Niedokrwienna choroba serca
• Zastoinowa niewydolność serca
• Zarostowe choroby naczyń, zwłaszcza stwardnienie tętnic
• Nadciśnienie tętnicze
• Tętniak

Należy również zachować ostrożność u pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym wydłużeniem odstępu QTc (>0,44 s), zarówno wrodzonym, jak i wywołanym przez leki. Sam formoterol może powodować wydłużenie odstępu QTc.²

Pacjenci z zaburzeniami endokrynologicznymi

Szczególne środki ostrożności należy zachować podczas stosowania Formodualu u pacjentów z:

• Tyreotoksykozą
• Cukrzycą
• Guzem chromochłonnym
• Niewyrównaną hipokaliemią

U pacjentów z cukrzycą inhalacja formoterolu może spowodować zwiększenie stężenia glukozy we krwi, dlatego zaleca się ścisłe monitorowanie glikemii.³

Ryzyko hipokaliemii

Leczenie beta2-agonistami może powodować potencjalnie ciężką hipokaliemię. Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia ciężkiej astmy, ponieważ ryzyko hipokaliemii może być zwiększone na skutek niedotlenienia. Hipokaliemia może zostać dodatkowo nasilona przez jednoczesne stosowanie innych leków mogących ją wywoływać, takich jak:

• Pochodne ksantyny
• Steroidy
• Leki moczopędne

W przypadku niestabilnej astmy, gdy istnieje możliwość stosowania doraźnie wielu leków rozszerzających oskrzela, zaleca się monitorowanie stężenia potasu w surowicy krwi.⁴

Stosowanie przed znieczuleniem

Jeśli planowane jest znieczulenie przy użyciu halogenowych środków znieczulających, należy zapewnić, aby pacjent nie przyjmował produktu Formodual przez co najmniej 12 godzin przed rozpoczęciem znieczulenia, ze względu na ryzyko zaburzeń rytmu serca.⁵

Pacjenci z infekcjami

Należy zachować ostrożność podczas stosowania Formodualu u pacjentów z:

• Aktywną lub nieaktywną gruźlicą płuc
• Grzybiczymi zakażeniami dróg oddechowych
• Wirusowymi zakażeniami dróg oddechowych

W przypadku podejrzenia infekcji należy rozważyć konieczność zastosowania antybiotykoterapii.⁶

Przerwanie leczenia

Nie zaleca się nagłego przerywania leczenia produktem Formodual. Jeśli pacjent uważa, że leczenie jest nieskuteczne, powinien skonsultować się z lekarzem prowadzącym. Zwiększenie częstości stosowania doraźnego leków rozszerzających oskrzela wskazuje na zaostrzenie choroby podstawowej i wymaga ponownej oceny terapii.⁷

Zaostrzenie astmy i POChP

Nagłe i postępujące pogorszenie kontroli astmy lub POChP może zagrażać życiu pacjenta, który powinien zostać poddany natychmiastowej kontroli lekarskiej. Należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów, zarówno wziewnych, jak i doustnych.

Nie należy rozpoczynać leczenia Formodualem w okresie zaostrzenia lub znacznego pogorszenia astmy. W trakcie terapii mogą wystąpić ciężkie działania niepożądane i zaostrzenia. Pacjentów należy poinformować o konieczności kontynuowania leczenia, ale również o konsultacji z lekarzem w przypadku braku kontroli objawów lub pogorszenia stanu po rozpoczęciu terapii.⁸

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli z natychmiastowym nasileniem duszności i świszczącego oddechu po przyjęciu dawki. W takiej sytuacji należy:

1. Natychmiast zastosować szybko działający wziewny lek rozszerzający oskrzela
2. Przerwać podawanie Formodualu
3. Przeprowadzić ocenę stanu pacjenta
4. W razie konieczności wdrożyć leczenie alternatywne

Paradoksalny skurcz oskrzeli stanowi stan zagrożenia i wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.⁹

Stosowanie w terapii

Formodual nie jest przeznaczony do stosowania jako lek pierwszego rzutu w leczeniu astmy. Pacjentom należy zalecić, aby w leczeniu ostrych napadów astmy stosowali doraźnie szybko działający lek rozszerzający oskrzela, który powinni mieć zawsze przy sobie.

Możliwe są dwa scenariusze stosowania:

• Dla pacjentów stosujących Formodual jako terapię podtrzymującą i doraźną – w razie napadu astmy mogą stosować Formodual
• Dla pacjentów stosujących Formodual tylko jako leczenie podtrzymujące – w razie napadu astmy powinni stosować inny, szybko działający lek rozszerzający oskrzela

Pacjentom należy przypomnieć o konieczności codziennego przyjmowania leku zgodnie z zaleceniami, nawet w okresach bezobjawowych. Doraźne inhalacje Formodualu należy stosować wyłącznie w przypadku wystąpienia objawów astmy, a nie jako regularne stosowanie zapobiegawcze, np. przed wysiłkiem fizycznym. W takich sytuacjach należy rozważyć zastosowanie innego szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela.¹⁰

Dawkowanie i monitorowanie leczenia

Po opanowaniu objawów astmy należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki Formodualu. Ważne jest regularne monitorowanie pacjentów w okresie redukcji dawki. Zawsze należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę produktu.¹¹

Ogólnoustrojowe działania kortykosteroidów

Kortykosteroidy wziewne mogą wywoływać działania ogólnoustrojowe, szczególnie gdy są stosowane w dużych dawkach przez długi okres. Wystąpienie tych działań jest jednak znacznie mniej prawdopodobne niż w przypadku kortykosteroidów doustnych. Potencjalne działania ogólnoustrojowe obejmują:

• Zespół Cushinga i cechy typowe dla tego zespołu
• Zahamowanie czynności nadnerczy
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• Opóźnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Zaćma i jaskra
• Rzadziej: zespół zaburzeń psychicznych lub zmian w zachowaniu, w tym nadpobudliwość psychoruchowa, zaburzenia snu, lęk, depresja lub agresja (szczególnie u dzieci)

Z tego względu istotne jest regularne ocenianie stanu pacjenta i redukcja dawki kortykosteroidu wziewnego do najmniejszej skutecznej dawki zapewniającej kontrolę objawów astmy.¹²

Stosowanie z komorą inhalacyjną

Dane farmakokinetyczne po podaniu pojedynczej dawki wskazują, że stosowanie Formodualu z komorą inhalacyjną AeroChamber Plus w porównaniu do standardowych inhalatorów:

• Nie powoduje zwiększenia całkowitego narażenia ogólnoustrojowego na formoterol
• Zmniejsza narażenie ogólnoustrojowe na beklometazonu 17-monopropionian
• Zwiększa narażenie ogólnoustrojowe na beklometazonu dipropionian w postaci niezmienionej

Ponieważ całkowite narażenie ogólnoustrojowe na beklometazonu dipropionian i jego aktywny metabolit nie ulega zmianie, stosowanie Formodualu z komorą inhalacyjną AeroChamber Plus nie powoduje zwiększenia ryzyka działań ogólnoustrojowych.¹³

Hamowanie czynności nadnerczy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może prowadzić do zahamowania czynności nadnerczy i ostrego przełomu nadnerczowego. Dzieci poniżej 16 roku życia przyjmujące większe niż zalecane dawki beklometazonu dipropionianu są szczególnie narażone na to działanie niepożądane.

Ostry przełom nadnerczowy może być wywołany przez następujące czynniki:

• Urazy
• Zabiegi chirurgiczne
• Infekcje
• Gwałtowne zmniejszenie dawkowania

Objawy ostrego przełomu nadnerczowego są zazwyczaj nietypowe i mogą obejmować:

• Anoreksję
• Ból brzucha
• Zmniejszenie masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności
• Wymioty
• Niedociśnienie
• Zaburzenia świadomości
• Hipoglikemię
• Napady drgawkowe

W okresach stresu lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe zastosowanie kortykosteroidów działających ogólnoustrojowo.¹⁴

Zmiana terapii i zaburzenia czynności nadnerczy

Szczególną ostrożność należy zachować podczas zmiany leczenia na Formodual, zwłaszcza przy podejrzeniu zaburzeń czynności nadnerczy związanych z wcześniejszą terapią steroidami ogólnoustrojowymi.

U pacjentów, u których leczenie kortykosteroidami doustnymi zmieniono na kortykosteroidy wziewne, ryzyko zaburzeń czynności nadnerczy może utrzymywać się przez dłuższy czas. Dotyczy to również pacjentów, którzy:

• W przeszłości wymagali doraźnego podawania dużych dawek kortykosteroidów
• Byli długotrwale leczeni kortykosteroidami wziewnymi
• Przyjmowali duże dawki kortykosteroidów wziewnych

W nagłych sytuacjach lub przed planowanymi zabiegami powodującymi stres należy zawsze brać pod uwagę możliwość wystąpienia zaburzeń czynności nadnerczy i rozważyć podanie odpowiednich kortykosteroidów. Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być konieczna konsultacja ze specjalistą w celu oceny stopnia zaburzeń czynności nadnerczy.¹⁵

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym przypadków wymagających hospitalizacji. Istnieją pewne dowody na zwiększone ryzyko zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, choć nie zostało to jednoznacznie potwierdzone we wszystkich badaniach.

Brak jednoznacznych dowodów klinicznych wskazujących na różnice między produktami zawierającymi wziewne kortykosteroidy odnośnie stopnia ryzyka wystąpienia zapalenia płuc.

Lekarze powinni szczególnie dokładnie obserwować pacjentów z POChP pod kątem rozwoju zapalenia płuc, gdyż objawy kliniczne takiego zakażenia często nakładają się na objawy zaostrzenia POChP.

Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:

• Aktualne palenie tytoniu
• Starszy wiek
• Niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• Ciężka postać POChP

Szczególna obserwacja jest niezbędna ze względu na nakładanie się objawów zapalenia płuc i zaostrzenia POChP.¹⁶

Zapobieganie kandydozie

W celu zmniejszenia ryzyka kandydozy jamy ustnej i gardła należy zalecić pacjentom:

• Dokładne płukanie jamy ustnej i gardła wodą po inhalacji przepisanej dawki
• Mycie zębów po inhalacji

Procedury te pomagają zminimalizować ryzyko wystąpienia zakażeń grzybiczych w jamie ustnej i gardle.¹⁷

Zawartość etanolu

Formodual zawiera niewielką ilość etanolu (alkoholu) – 7 mg w każdym rozpyleniu, co odpowiada ilości 0,20 mg/kg masy ciała na dawkę przy zastosowaniu dwóch rozpyleń. Przy stosowaniu zwykle zalecanych dawek ilość etanolu jest nieznaczna i nie stwarza zagrożenia dla pacjenta.¹⁸

Zaburzenia widzenia

Stosowanie kortykosteroidów, zarówno ogólnoustrojowe jak i miejscowe, może powodować zaburzenia widzenia. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy jak:

• Nieostre widzenie
• Inne zaburzenia widzenia

Należy rozważyć skierowanie pacjenta do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, które mogą obejmować:

• Zaćmę
• Jaskrę
• Rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą obserwowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

Wczesna diagnostyka okulistyczna jest kluczowa dla zapobiegania poważnym powikłaniom ocznym.¹⁹