Wprowadzenie do środków ostrożności przy stosowaniu kwetiapiny

Etiagen XR (kwetiapina w postaci fumaranu) wymaga szczególnej uwagi przy stosowaniu ze względu na szerokie spektrum wskazań oraz potencjalne działania niepożądane. Profil bezpieczeństwa tego leku powinien być zawsze określany indywidualnie, z uwzględnieniem rozpoznania i dawki stosowanej u konkretnego pacjenta¹.

Ograniczenia stosowania wiekowe i specjalne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

Nie zaleca się stosowania kwetiapiny u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia ze względu na brak wystarczających danych klinicznych. W badaniach przeprowadzonych w tej grupie wiekowej zaobserwowano zwiększoną częstość występowania pewnych działań niepożądanych w porównaniu z dorosłymi, takich jak:²

• Zwiększony apetyt
• Podwyższone stężenie prolaktyny w surowicy
• Wymioty
• Zapalenie błony śluzowej nosa
• Zapaść
• Objawy pozapiramidowe
• Drażliwość
• Zwiększone ciśnienie krwi (działanie nieobserwowane u dorosłych)

Dodatkowo, długoterminowy wpływ terapii na wzrost i dojrzewanie badano maksymalnie przez 26 tygodni, co nie pozwala na ocenę długotrwałych implikacji dla rozwoju poznawczego i behawioralnego³.

Pacjenci w podeszłym wieku

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci w podeszłym wieku, zwłaszcza ci z:⁴

• Zaburzeniami psychotycznymi w przebiegu otępienia – kwetiapina nie jest zarejestrowana do leczenia tych objawów. Badania kliniczne wykazały około trzykrotny wzrost ryzyka wystąpienia zaburzeń krążenia mózgowego przy stosowaniu atypowych leków przeciwpsychotycznych u pacjentów z otępieniem.
• Chorobą Parkinsona lub parkinsonizmem – wykazano zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów powyżej 65. roku życia, szczególnie tych z chorobą Parkinsona⁵.

Ryzyko zachowań samobójczych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia znaczącej remisji. Pacjentów należy ściśle monitorować, szczególnie w początkowej fazie leczenia oraz w okresie poprawy stanu klinicznego, gdy paradoksalnie ryzyko zachowań samobójczych może wzrosnąć⁶.

Szczególnej uwagi wymagają:⁷

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający znaczny stopień skłonności samobójczych przed rozpoczęciem leczenia
• Pacjenci poniżej 25. roku życia – badania wskazują na podwyższone ryzyko w tej grupie wiekowej⁸

W retrospektywnym badaniu populacyjnym wykazano zwiększone ryzyko samookaleczeń i samobójstw u pacjentów w wieku 25-64 lat bez wcześniejszej historii samookaleczeń⁹.

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Podczas stosowania kwetiapiny należy monitorować parametry metaboliczne ze względu na ryzyko ich pogorszenia¹⁰:

Masa ciała

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę często obserwuje się zwiększenie masy ciała. Należy regularnie monitorować masę ciała pacjenta i wdrażać odpowiednie postępowanie zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych¹¹.

Hiperglikemia

Podczas leczenia kwetiapiną obserwowano przypadki hiperglikemii oraz rozwoju lub nasilenia objawów cukrzycy, czasem związanych z kwasicą ketonową lub śpiączką. Opisywano również przypadki śmiertelne¹². Wszyscy pacjenci, a szczególnie ci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka jej rozwoju, wymagają monitorowania pod kątem objawów hiperglikemii, takich jak:¹³

• Nadmierne pragnienie
• Wielomocz
• Wzmożony apetyt
• Osłabienie

Zaburzenia lipidowe

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny obserwowano zaburzenia stężenia lipidów:¹⁴

• Podwyższenie stężenia triglicerydów
• Podwyższenie stężenia cholesterolu LDL
• Podwyższenie stężenia cholesterolu całkowitego
• Obniżenie stężenia cholesterolu HDL

Zmiany te wymagają odpowiedniego postępowania terapeutycznego, jeżeli są istotne klinicznie.

Zaburzenia neurologiczne

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych z grupą kontrolną placebo zaobserwowano zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych u pacjentów leczonych kwetiapiną z powodu ciężkich epizodów depresji w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego oraz dużej depresji¹⁵.

Szczególną uwagę należy zwrócić na rozwój akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym niepokojem i potrzebą ruchu, co często uniemożliwia pacjentowi siedzenie lub stanie w miejscu. Objawy te występują najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia¹⁶.

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia. Objawy mogą się nasilić lub rozwinąć nawet po zakończeniu terapii¹⁷.

Napady drgawek

Chociaż w badaniach klinicznych nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów drgawek między pacjentami leczonymi kwetiapiną a otrzymującymi placebo, zaleca się ostrożność podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie¹⁸.

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, może wiązać się z wystąpieniem złośliwego zespołu neuroleptycznego. Objawy kliniczne obejmują:¹⁹

• Hipertermię
• Zaburzenia stanu psychicznego
• Sztywność mięśni
• Zaburzenia czynności układu autonomicznego
• Zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatyny

W przypadku wystąpienia tych objawów należy natychmiast przerwać leczenie kwetiapiną i zastosować odpowiednie postępowanie terapeutyczne.

Zaburzenia hematologiczne

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych niezbyt często raportowano występowanie ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia terapii, bez wyraźnej zależności od dawki²⁰.

Prawdopodobnymi czynnikami ryzyka neutropenii są:²¹

• Mała liczba białych krwinek przed rozpoczęciem leczenia
• Neutropenia wywołana przez leki w wywiadzie

Zalecenia dotyczące monitorowania i postępowania:²²

• Przerwać stosowanie kwetiapiny, jeśli liczba neutrofilów wynosi <1,0 x 10⁹/l
• Obserwować pacjentów pod kątem objawów infekcji
• Kontrolować liczbę neutrofilów aż przekroczy 1,5 x 10⁹/l

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania objawów wskazujących na agranulocytozę lub infekcję, takich jak gorączka, osłabienie, letarg czy ból gardła²³.

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczeniu kwetiapiną może towarzyszyć niedociśnienie ortostatyczne i związane z nim zawroty głowy, które występują zwykle w początkowej fazie zwiększania dawki. Może to zwiększać ryzyko urazów, szczególnie u osób w podeszłym wieku²⁴.

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:²⁵

• Rozpoznaną chorobą układu krążenia
• Zaburzeniami krążenia mózgowego
• Innymi stanami predysponującymi do niskiego ciśnienia tętniczego

Wydłużenie odstępu QT

Chociaż w badaniach klinicznych nie zaobserwowano trwałego wydłużenia odstępu QT przy stosowaniu kwetiapiny zgodnie z ChPL, po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano takie przypadki w dawkach terapeutycznych oraz przy przedawkowaniu²⁶.

Należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom z:²⁷

• Chorobą układu krążenia
• Wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym
• Gdy stosowane są jednocześnie leki wydłużające odstęp QT
• U pacjentów w podeszłym wieku
• U pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca
• U pacjentów z przerostem serca
• U pacjentów z hipokaliemią lub hipomagnezemią

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych i po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów, u których podejrzewa się te stany, należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną²⁸.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Przed i podczas leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka ŻChZZ i podjąć odpowiednie działania profilaktyczne²⁹.

Inne ważne ostrzeżenia

Działania przeciwcholinergiczne (przeciwmuskarynowe)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Może to przyczyniać się do działań niepożądanych o charakterze przeciwcholinergicznym³⁰.

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:³¹

• Zdiagnozowanym obecnie lub w wywiadzie zatrzymaniem moczu
• Klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego
• Niedrożnością jelit lub podobnymi schorzeniami
• Zwiększonym ciśnieniem śródgałkowym
• Wąskim kątem przesączania

Zaburzenia połykania i zaparcia

Podczas stosowania kwetiapiny obserwowano przypadki zaburzeń połykania (dysfagii)³². Należy zachować ostrożność u pacjentów z ryzykiem rozwoju zachłystowego zapalenia płuc.

Zaparcia stanowią czynnik ryzyka niedrożności jelit. Odnotowano przypadki zaparć i niedrożności jelit u pacjentów leczonych kwetiapiną, w tym zgony osób z podwyższonym ryzykiem tego powikłania³³. Szczególnie dotyczy to pacjentów, którzy:

• Otrzymują jednocześnie wiele leków zmniejszających perystaltykę jelit
• Nie zgłaszają objawów zaparcia

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów stosujących kwetiapinę zgłaszano przypadki zespołu bezdechu sennego. Szczególną ostrożność należy zachować u:³⁴

• Pacjentów przyjmujących jednocześnie leki o działaniu depresyjnym na OUN
• Pacjentów z epizodami bezdechu sennego w wywiadzie
• Pacjentów z grupy ryzyka – osoby z nadwagą/otyłością lub płci męskiej

Zapalenie trzustki

Zapalenie trzustki obserwowano zarówno w badaniach klinicznych, jak i po wprowadzeniu leku do obrotu. W zgłoszeniach po wprowadzeniu produktu do obrotu, u wielu pacjentów stwierdzono obecność czynników ryzyka, takich jak:³⁵

• Zwiększony poziom triglicerydów
• Kamienie żółciowe
• Spożywanie alkoholu

Ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR)

W związku z leczeniem kwetiapiną rzadko zgłaszano przypadki ciężkich skórnych działań niepożądanych (SCAR), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu, w tym:³⁶

• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
• Wysypka z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS)

SCAR często charakteryzują się:³⁷

• Rozległą wysypką skórną lub złuszczającym zapaleniem skóry
• Gorączką
• Limfadenopatią
• Możliwą eozynofilią

W przypadku wystąpienia objawów sugerujących SCAR należy natychmiast przerwać stosowanie kwetiapiny i rozważyć alternatywne leczenie³⁸.

Interakcje lekowe

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych (np. karbamazepina, fenytoina) może znacząco zmniejszyć stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność terapii³⁹.

U pacjentów otrzymujących induktory enzymów wątrobowych, terapię kwetiapiną można rozpocząć tylko gdy korzyści przeważają nad ryzykiem odstawienia tych leków. Wszelkie zmiany w ich stosowaniu powinny być stopniowe, a w razie potrzeby należy zastąpić je lekiem nieindukującym enzymów wątrobowych (np. walproinianem sodu)⁴⁰.

Objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu terapii kwetiapiną opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak:⁴¹

• Bezsenność
• Nudności
• Bóle głowy
• Biegunka
• Wymioty
• Zawroty głowy
• Nadmierna pobudliwość

Zaleca się stopniowe odstawianie produktu w czasie przynajmniej 1-2 tygodni.

Inne informacje

Dostępne są ograniczone dane dotyczące stosowania kwetiapiny z solą półsodową kwasu walproinowego lub litem w ostrych epizodach manii o umiarkowanym i ciężkim nasileniu, jednak terapia skojarzona była dobrze tolerowana. Dane wskazują na działanie addycyjne w 3. tygodniu stosowania⁴².

Etiagen XR zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”⁴³.