Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Epitoram

Podczas terapii produktem Epitoram (topiramat) należy zachować szczególną ostrożność i uwzględnić szereg czynników mogących wpływać na bezpieczeństwo leczenia. Poniżej omówiono najważniejsze aspekty dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które powinny być stosowane podczas leczenia topiramatem.¹

Odstawianie leku i monitorowanie napadów padaczkowych

W przypadkach, gdy konieczne jest szybkie odstawienie produktu Epitoram ze względów medycznych, zaleca się prowadzenie właściwej obserwacji pacjentów. Należy pamiętać, że podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpadaczkowych, podczas terapii topiramatem może dojść do zwiększenia częstości występowania napadów padaczkowych lub pojawienia się nowych rodzajów napadów. Zjawisko to może wynikać z kilku przyczyn: zastosowania nadmiernej dawki leku, zmniejszenia stężenia we krwi innych jednocześnie stosowanych leków przeciwpadaczkowych, postępu choroby lub wystąpienia efektu paradoksalnego.²

Nawodnienie organizmu

Podczas stosowania topiramatu szczególnie istotne jest zapewnienie odpowiedniego nawodnienia organizmu pacjenta. Prawidłowe nawodnienie może znacząco zmniejszyć ryzyko rozwoju kamicy nerkowej. Dodatkowo, właściwe nawodnienie przed i w trakcie wysiłku fizycznego oraz podczas przebywania w wysokiej temperaturze może zredukować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z przegrzaniem organizmu. U pacjentów przyjmujących topiramat zgłaszano przypadki hipohydrozy (zmniejszonego pocenia się), co może prowadzić do hipertermii (podwyższonej temperatury ciała), szczególnie u młodszych dzieci narażonych na wysoką temperaturę otoczenia.³

Kobiety w wieku rozrodczym

Topiramat podawany podczas ciąży może wywierać szkodliwy wpływ na rozwijający się płód, powodując niedobór masy ciała w stosunku do wieku ciążowego oraz małą masę urodzeniową. Dane z rejestru ciąż w Ameryce Północnej (NAAED) dotyczące stosowania topiramatu w monoterapii wykazały około 3-krotnie większą częstość występowania rozległych wrodzonych wad rozwojowych (4,3% w porównaniu z 1,4% w grupie pacjentek niestosujących leków przeciwpadaczkowych). Badania wskazują również, że w porównaniu z monoterapią, ryzyko działania teratogennego nasila się podczas stosowania leków przeciwpadaczkowych w terapii skojarzonej.⁴

W związku z powyższym, przed rozpoczęciem leczenia topiramatem u kobiety w wieku rozrodczym należy:⁵

• Wykonać test ciążowy
• Zalecić stosowanie wysoce skutecznej metody antykoncepcyjnej
• Szczegółowo poinformować pacjentkę o ryzyku związanym ze stosowaniem topiramatu w czasie ciąży

Zaburzenia nastroju, depresja i ryzyko zachowań samobójczych

Podczas terapii topiramatem obserwowano częstsze występowanie zaburzeń nastroju i depresji. W badaniach klinicznych z podwójną ślepą próbą, zdarzenia samobójcze związane z przyjmowaniem produktu leczniczego (myśli samobójcze, próby samobójcze i rzeczywiste samobójstwa) wystąpiły z częstością 0,5% u pacjentów leczonych topiramatem (u 46 z 8652 leczonych pacjentów), przy czym ich częstość była prawie 3 razy większa niż u pacjentów otrzymujących placebo (0,2%; u 8 z 4045 leczonych pacjentów).⁶

Metaanaliza randomizowanych badań klinicznych z kontrolą placebo wykazała niewielkie zwiększenie ryzyka zachowań i myśli samobójczych u pacjentów stosujących leki przeciwpadaczkowe. Mechanizm zwiększenia tego ryzyka nie jest znany, a na podstawie dostępnych danych nie można wykluczyć związku między zwiększeniem ryzyka a stosowaniem topiramatu.⁷

W związku z ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych, należy:⁸

• Obserwować pacjentów w celu wykrycia myśli lub objawów zachowań samobójczych
• W przypadku ich wystąpienia rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia
• Poinformować pacjentów oraz ich opiekunów o konieczności niezwłocznego zasięgnięcia porady lekarskiej w przypadku wystąpienia myśli lub objawów zachowań samobójczych

Ciężkie reakcje skórne

U pacjentów otrzymujących topiramat zgłaszano występowanie ciężkich reakcji skórnych, w tym zespołu Stevensa-Johnsona (SJS) i toksycznej nekrolizy naskórka (TEN). Należy poinformować pacjentów o objawach tych ciężkich reakcji skórnych. W przypadku podejrzenia SJS lub TEN, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Epitoram.⁹

Kamica nerkowa

U niektórych pacjentów, zwłaszcza tych z predyspozycją do kamicy nerkowej, może wystąpić zwiększone ryzyko powstawania kamieni nerkowych i związanych z tym objawów podmiotowych i przedmiotowych, takich jak kolka nerkowa, bóle w okolicy lędźwiowej czy w boku.¹⁰

Czynniki ryzyka kamicy nerkowej obejmują:¹¹

• Wcześniejsze występowanie kamieni nerkowych
• Kamicę nerkową w wywiadzie rodzinnym
• Nadmierne wydalanie wapnia z moczem
• Przyjmowanie innych produktów leczniczych sprzyjających powstawaniu kamieni nerkowych

Należy jednak zauważyć, że żaden z tych czynników nie pozwala jednoznacznie przewidzieć wystąpienia kamicy nerkowej w czasie leczenia topiramatem.

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens CLCR ≤ 70 mL/min) należy zachować ostrożność podczas podawania topiramatu, ponieważ klirens osoczowy i nerkowy topiramatu jest zmniejszony.¹²

Podobnie, u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby topiramat należy stosować ostrożnie ze względu na możliwość zmniejszenia klirensu topiramatu.¹³

Zespół ostrej krótkowzroczności i wtórnej jaskry z zamkniętym kątem przesączania

U pacjentów przyjmujących topiramat zgłaszano występowanie zespołu składającego się z ostrej krótkowzroczności i wtórnej jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Objawami tego zespołu są:¹⁴

• Nagłe zmniejszenie ostrości widzenia
• Ból gałki ocznej

W badaniach oftalmologicznych można stwierdzić niektóre lub wszystkie z następujących objawów:¹⁵

• Krótkowzroczność
• Rozszerzenie źrenic
• Spłycenie przedniej komory oka
• Przekrwienie gałki ocznej (zaczerwienienie)
• Odwarstwienia naczyniówki
• Odwarstwienia nabłonka barwnikowego siatkówki
• Zmiany dotyczące plamki żółtej (macular striae)
• Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe

Zespołowi może towarzyszyć wysięk nadrzęskowy (nad ciałkiem rzęskowym) powodujący przesunięcie do przodu soczewki i tęczówki, z wtórnym zamknięciem kąta przesączania. Objawy pojawiają się zazwyczaj w ciągu 1 miesiąca od rozpoczęcia leczenia topiramatem.¹⁶

W przeciwieństwie do pierwotnej jaskry z wąskim kątem przesączania, która rzadko występuje przed 40 rokiem życia, jaskrę wtórną z zamkniętym kątem przesączania związaną z przyjmowaniem topiramatu obserwowano zarówno u dzieci, jak i u dorosłych.¹⁷

Leczenie obejmuje:¹⁸

• Najszybsze, jak to tylko możliwe w ocenie lekarza prowadzącego, przerwanie leczenia topiramatem
• Postępowanie zmierzające do obniżenia ciśnienia w gałce ocznej

Działania te zwykle prowadzą do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Nieleczone podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe niezależnie od etiologii może prowadzić do poważnych następstw, w tym całkowitej utraty wzroku.¹⁹

Należy określić, czy pacjenci z przebytymi zaburzeniami oka mogą być leczeni topiramatem.²⁰

Utrata części pola widzenia

U pacjentów stosujących topiramat zgłaszano utratę części pola widzenia niezależnie od podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. W badaniach klinicznych większość z tych zdarzeń ustępowała po odstawieniu topiramatu. Jeśli wystąpi utrata części pola widzenia podczas leczenia topiramatem, należy rozważyć przerwanie leczenia produktem Epitoram.²¹

Kwasica metaboliczna i następstwa

Podczas leczenia topiramatem może wystąpić hiperchloremiczna kwasica metaboliczna z prawidłową luką anionową (tzn. zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy poniżej dolnej granicy normy, przy braku zasadowicy oddechowej). Zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy jest spowodowane hamującym działaniem topiramatu na aktywność anhydrazy węglanowej w nerkach.²²

Zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy może wystąpić zarówno na początku podawania produktu leczniczego, jak i w późniejszym okresie leczenia. Zmniejszenie to jest zwykle niewielkie do umiarkowanego (średnio wynosi ono 4 mmol/l po dawkach topiramatu 100 mg na dobę lub większych u dorosłych oraz około 6 mg/kg masy ciała na dobę u dzieci). Rzadko zdarza się, aby u pacjentów stężenie wodorowęglanów w surowicy zmniejszało się poniżej 10 mmol/l.²³

Niektóre stany chorobowe i procedury lecznicze mogą dodatkowo, poza samym topiramatem, wpływać na zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy, prowadząc do rozwoju kwasicy:²⁴

• Choroby nerek
• Ciężkie zaburzenia oddechowe
• Stan padaczkowy
• Biegunka
• Zabiegi chirurgiczne
• Dieta ketogenna
• Niektóre produkty lecznicze

Przewlekła nieleczona kwasica metaboliczna zwiększa ryzyko powstawania kamicy nerkowej i nefrokalcynozy i potencjalnie może prowadzić do osteopenii. U dzieci przewlekła kwasica metaboliczna może spowolnić tempo wzrostu. Wpływ topiramatu na wzrost i rozwój kośćca nie został systematycznie zbadany w populacji dorosłych.²⁵

U dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 15 lat przeprowadzono otwarte badanie trwające jeden rok w celu oceny wpływu leku na wzrost i rozwój kośćca.²⁶

Zależnie od współistniejących stanów predysponujących, podczas leczenia topiramatem zaleca się właściwą ocenę obejmującą oznaczanie stężenia wodorowęglanów w surowicy. Jeśli wystąpią objawy wskazujące na wystąpienie kwasicy metabolicznej, zaleca się oznaczenie stężenia wodorowęglanów w surowicy. Do objawów kwasicy metabolicznej należą:²⁷

• Oddech Kussmaula
• Duszność
• Anoreksja
• Nudności
• Wymioty
• Nadmierne zmęczenie
• Tachykardia
• Arytmia

Jeśli dojdzie do wystąpienia i utrzymywania się kwasicy metabolicznej, lekarz powinien rozważyć zmniejszenie dawki lub zaprzestanie terapii topiramatem (poprzedzone stopniowym redukowaniem dawek).²⁸

Topiramat należy stosować ostrożnie u pacjentów z jednostkami chorobowymi lub u których prowadzi się leczenie, stanowiące czynnik ryzyka dla wystąpienia kwasicy metabolicznej.²⁹

Zaburzenia funkcji poznawczych

Zaburzenia poznawcze w padaczce mają wieloczynnikowe podłoże i mogą wynikać z samej choroby lub zastosowanego leczenia przeciwpadaczkowego. W piśmiennictwie znajdują się doniesienia o zaburzeniach funkcji poznawczych u dorosłych leczonych topiramatem, co wymagało zmniejszenia dawki lub zakończenia leczenia produktem. Wyniki badań dotyczące funkcji poznawczych u dzieci leczonych topiramatem są niewystarczające i jego wpływ w tym zakresie wymaga dalszych badań.³⁰

Hiperamonemia i encefalopatia

Podczas leczenia topiramatem, u pacjentów opisywano hiperamonemię z encefalopatią lub bez niej. Ryzyko hiperamonemii jest zależne od dawki topiramatu. Hiperamonemię zgłaszano częściej, gdy topiramat był stosowany jednocześnie z kwasem walproinowym.³¹

U pacjentów, u których wystąpi niewyjaśniony letarg lub zmiany stanu psychicznego związane z monoterapią lub terapią skojarzoną topiramatem, należy rozważyć możliwość wystąpienia encefalopatii związanej z hiperamonemią i zalecić pomiar stężenia amoniaku.³²

Utrata masy ciała i uzupełnianie substancji odżywczych

U niektórych pacjentów podczas leczenia topiramatem może wystąpić utrata masy ciała. Zaleca się monitorowanie pacjentów przyjmujących topiramat pod kątem zmniejszenia masy ciała. Jeżeli podczas leczenia u pacjenta wystąpi zmniejszenie masy ciała, można rozważyć zwiększenie ilości spożywanego pokarmu lub stosowanie diety uzupełniającej.³³