Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania enalaprylu maleinianu

Enalapryl Vitabalans 10 mg, jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE), wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania w określonych grupach pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz zalecane środki ostrożności podczas terapii tym lekiem.¹

Niedociśnienie objawowe

U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym niedociśnienie objawowe występuje rzadko. U osób leczonych enalaprylem ryzyko hipotensji objawowej wzrasta w przypadku zmniejszonej objętości krwi krążącej, spowodowanej np.:

• Stosowaniem leków moczopędnych
• Ograniczeniem spożycia soli w diecie
• Dializoterapią
• Biegunką lub wymiotami²

Szczególnie narażeni na rozwój niedociśnienia objawowego są pacjenci z niewydolnością serca, zwłaszcza w cięższych postaciach, co wiąże się ze stosowaniem wysokich dawek diuretyków pętlowych, hiponatremią lub upośledzeniem czynności nerek. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską, a pacjenci powinni być dokładnie monitorowani podczas każdej zmiany dawki enalaprylu i/lub leków moczopędnych.³

W razie wystąpienia hipotensji zaleca się:

1. Ułożenie pacjenta w pozycji leżącej na plecach
2. Podanie dożylnego wlewu fizjologicznego roztworu soli, jeśli to konieczne⁴

Przejściowa reakcja hipotensyjna nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia. Po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej i podwyższeniu ciśnienia tętniczego krwi zazwyczaj można kontynuować terapię bez przeszkód.⁵

U pacjentów z niewydolnością serca, którzy mają normalne lub obniżone ciśnienie tętnicze, po podaniu enalaprylu może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia. Jest to reakcja spodziewana i zwykle nie wymaga przerwania leczenia. Jeżeli jednak pojawią się objawy hipotensji, może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leków moczopędnych i/lub enalaprylu.⁶

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej / Kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory ACE, w tym enalapryl, należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z istotnym hemodynamicznie zwężeniem zastawek lewej komory i utrudnieniem odpływu krwi z lewej komory. Należy unikać ich stosowania w przypadku:

• Wstrząsu kardiogennego
• Istotnego hemodynamicznie zwężenia drogi odpływu z lewej komory⁷

Upośledzenie czynności nerek

U pacjentów z upośledzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) początkowa dawka enalaprylu powinna być dostosowana do wartości klirensu kreatyniny oraz odpowiedzi pacjenta na leczenie. U tych pacjentów konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny jako element standardowej opieki medycznej.⁸

Niewydolność nerek związana ze stosowaniem enalaprylu występowała głównie u pacjentów z:

• Ciężką niewydolnością serca
• Wcześniej istniejącą chorobą nerek
• Zwężeniem tętnicy nerkowej⁹

Przy wczesnym rozpoznaniu i wdrożeniu odpowiedniego leczenia, niewydolność nerek spowodowana terapią enalaprylem jest zwykle odwracalna.¹⁰

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem, bez jawnej współistniejącej choroby nerek, może wystąpić wzrost stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, gdy enalapryl jest podawany jednocześnie z lekiem moczopędnym. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki enalaprylu i/lub odstawienie leku moczopędnego. W takiej sytuacji należy rozważyć możliwość zwężenia tętnicy nerkowej.¹¹

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej funkcjonującej nerki, leczenie inhibitorami ACE wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia hipotensji i niewydolności nerek. Pogorszenie czynności nerek może objawiać się jedynie umiarkowanym wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy.¹²

W tej grupie pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem medycznym, od niskich dawek, które następnie stopniowo się zwiększa, jednocześnie monitorując czynność nerek.¹³

Przeszczep nerki

Brak doświadczeń dotyczących stosowania enalaprylu u pacjentów po świeżym przeszczepie nerki, dlatego leczenie enalaprylem nie jest zalecane w tej grupie pacjentów.¹⁴

Niewydolność wątroby

W rzadkich przypadkach stosowaniu inhibitorów ACE towarzyszy zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby, który może przejść w piorunującą martwicę wątroby, niekiedy prowadzącą do zgonu. Mechanizm tego zespołu pozostaje nieznany.¹⁵

Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, powinni przerwać leczenie inhibitorami ACE i zostać poddani odpowiedniej kontroli medycznej.¹⁶

Neutropenia / agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE raportowano występowanie:

• Neutropenii/agranulocytozy
• Trombocytopenii
• Niedokrwistości¹⁷

U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych chorób towarzyszących neutropenia występuje rzadko. Enalapryl należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów z:

• Kolagenowym schorzeniem naczyń
• Leczonych immunosupresyjnie
• Przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• Występowaniem kilku z powyższych czynników jednocześnie, zwłaszcza przy istniejącym wcześniej upośledzeniu czynności nerek¹⁸

U niektórych pacjentów z tych grup rozwinęły się poważne infekcje, które w kilku przypadkach nie reagowały na intensywne leczenie antybiotykami. Jeżeli enalapryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresową kontrolę liczby krwinek białych. Pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich oznak infekcji.¹⁹

Nadwrażliwość / Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny odnotowano przypadki obrzęku naczynioruchowego obejmującego:

• Twarz i kończyny
• Wargi
• Język
• Głośnię i/lub krtań²⁰

Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie enalaprylem i prowadzić odpowiednie monitorowanie pacjenta aż do całkowitego ustąpienia objawów.²¹

Nawet gdy obrzęk jest ograniczony wyłącznie do języka i nie występują zaburzenia oddechowe, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może okazać się niewystarczające.²²

Bardzo rzadko zgłaszano zgony z powodu obrzęku naczynioruchowego obejmującego krtań lub język. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani, szczególnie po wcześniejszych zabiegach chirurgicznych w obrębie dróg oddechowych, może dojść do niedrożności dróg oddechowych.²³

W przypadku obrzęku języka, głośni lub krtani, który może spowodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie, które może obejmować:

• Podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3-0,5 ml)
• Zastosowanie środków zapewniających drożność dróg oddechowych²⁴

Równoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki enalaprylu. Nie należy również rozpoczynać leczenia enalaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.²⁵

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (w tym obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich). Rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE, należy zachować szczególną ostrożność.²⁶

U pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE obrzęk naczynioruchowy występuje częściej niż u pacjentów innych ras.²⁷

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorami ACE, może występować zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas terapii inhibitorem ACE.²⁸

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych rzadko obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu. Można im zapobiec przez tymczasowe wstrzymanie leczenia inhibitorem ACE przed każdym zabiegiem odczulania.²⁹

Zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne występowały również rzadko u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z wykorzystaniem siarczanu dekstranu. Również w tych przypadkach można zapobiec reakcjom przez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.³⁰

Pacjenci poddawani hemodializie

Zgłaszano reakcje rzekomoanafilaktyczne u pacjentów dializowanych z użyciem błon wysokoprzepływowych (np. AN 69®) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błony dializacyjnej lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.³¹

Hipoglikemia

Pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, którzy rozpoczynają terapię inhibitorem ACE, należy poinformować o konieczności dokładnego monitorowania stężenia glukozy we krwi, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia skojarzonego.³²

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystyczne cechy tego kaszlu to:

• Suchy charakter
• Uporczywość
• Ustępowanie po odstawieniu leku³³

Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być uwzględniany w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁴

Zabieg operacyjny / Znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulanych środkami wywołującymi hipotensję, enalapryl hamuje wytwarzanie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi hipotensja w wyniku tego mechanizmu, można ją skorygować przez zwiększenie objętości krwi krążącej.³⁵

Hiperkaliemia

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, obserwowano podwyższone stężenie potasu w surowicy. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:

• Niewydolność nerek
• Pogorszenie czynności nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Cukrzycę
• Współistniejące stany kliniczne, szczególnie odwodnienie
• Ostrą niewydolność serca
• Kwasicę metaboliczną
• Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amilorydu)
• Suplementację potasem lub stosowanie zamienników soli zawierających potas
• Stosowanie innych leków powodujących wzrost stężenia potasu w surowicy (np. heparyny)³⁷

  Jeżeli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z wymienionych powyżej leków jest konieczne, należy zachować ostrożność i regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy.³⁸

  Stężenie potasu w surowicy

  Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Efekt ten jest zwykle nieistotny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i/lub u osób przyjmujących:

  • Suplementy potasu (w tym substytuty soli)
  • Leki moczopędne oszczędzające potas
  • Trimetoprym lub ko-trimoksazol
  • Antagonistów aldosteronu
  • Blokery receptora angiotensyny³⁹

  może wystąpić hiperkaliemia. Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, z jednoczesną kontrolą stężenia potasu w surowicy i czynności nerek.⁴⁰

  Lit

  Jednoczesne stosowanie litu i enalaprylu zasadniczo nie jest zalecane.⁴¹

  Dzieci i młodzież

  Doświadczenie dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania enalaprylu u dzieci z nadciśnieniem w wieku powyżej 6 lat jest ograniczone; dla innych wskazań nie ma dostępnych danych. Ograniczone dane farmakokinetyczne są dostępne dla dzieci w wieku powyżej 2 miesięcy.⁴²

  Enalapryl nie jest zalecany do stosowania u dzieci w przypadku wskazań innych niż nadciśnienie tętnicze.⁴³

  Nie zaleca się stosowania enalaprylu u noworodków lub dzieci z filtracją kłębuszkową poniżej 30 ml/min/1,73 m² ze względu na brak danych.⁴⁴

  Ciąża

  Inhibitorów ACE nie należy stosować w okresie ciąży. Jeżeli planowana jest ciąża, należy zmienić leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuowanie terapii inhibitorami ACE jest uznane za niezbędne. Po potwierdzeniu ciąży stosowanie inhibitorów ACE należy natychmiast przerwać i rozpocząć alternatywne leczenie, jeśli jest to konieczne.⁴⁵

  Różnice etniczne

  Enalapryl, podobnie jak inne inhibitory konwertazy angiotensyny, wydaje się być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u pozostałych grup etnicznych. Wynika to prawdopodobnie z częstszego występowania nadciśnienia niskoreninowego w populacji pacjentów tej rasy.⁴⁶

  Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

  Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia:

  • Niedociśnienia
  • Hiperkaliemii
  • Zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)⁴⁷

  W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.⁴⁸

  Jeśli podwójna blokada układu RAA jest bezwzględnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem:

  • Czynności nerek
  • Stężenia elektrolitów
  • Ciśnienia tętniczego krwi⁴⁹

  U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁵⁰