Dawkowanie i sposób podawania leku Dysport

Jednostki produktu leczniczego Dysport są swoiste dla tego produktu i nie są tożsame z jednostkami innych produktów zawierających toksynę botulinową. Lek Dysport powinien być stosowany przez odpowiednio przeszkolonych lekarzy.¹

Przygotowanie leku do wstrzyknięcia

Nieosłonięty środek korka gumowego należy przetrzeć alkoholem bezpośrednio przed przekłuciem igłą. Stosować sterylne igły o rozmiarze 23 lub 25.²

Poniższa tabela przedstawia sposób przygotowania produktu Dysport do wstrzyknięcia. Podane objętości rozpuszczalnika pozwalają na uzyskanie stężeń przeznaczonych do stosowania w określonym wskazaniu, z wyjątkiem wskazania dotyczącego nietrzymania moczu z powodu neurogennej nadreaktywności wypieracza, dla których istnieją szczegółowe instrukcje.³

* 0,9% roztwór chlorku sodu do wstrzykiwań bez konserwantów⁴

U dzieci, gdzie dawkę ustala się na podstawie liczby jednostek na kg masy ciała, może być konieczne dalsze rozcieńczenie w celu uzyskania właściwej objętości roztworu do iniekcji.⁵

Dawkowanie i sposób podawania w spastyczności ogniskowej u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym

Spastyczność ogniskowa kończyn dolnych u dzieci w wieku 2 lat lub starszych

Dawkowanie na pierwszej i każdej kolejnej sesji terapeutycznej powinno być dostosowane indywidualnie na podstawie wielkości, liczby i położenia mięśni objętych spastycznością, nasilenia spastyczności, obecności lokalnego osłabienia siły mięśniowej w zakresie poszczególnych mięśni, odpowiedzi pacjenta na wcześniejsze leczenie i (lub) historii wystąpienia działań niepożądanych związanych z leczeniem toksyną botulinową.⁶

Maksymalna całkowita dawka produktu leczniczego Dysport podawana podczas jednej sesji terapeutycznej nie może przekraczać:⁷

• 15 j./kg mc. w przypadku podania w jedną kończynę dolną
• 30 j./kg mc. w przypadku podania w obie kończyny
• 1000 jednostek lub 30 j./kg mc., przy czym należy wybrać mniejszą z tych dawek

Całkowitą dawkę leku należy podzielić między mięśnie objęte spastycznością kończyn dolnych. Jeśli to możliwe, dawka leku na mięsień powinna zostać podzielona na więcej niż jedno miejsce podania. Maksymalna objętość leku w iniekcji domięśniowej podana w jedno miejsce nie może przekraczać 0,5 ml.⁸

Zalecane dawkowanie przedstawiono w poniższej tabeli:

Powtórne podanie produktu leczniczego Dysport powinno nastąpić gdy efekt osiągnięty po poprzednim podaniu leku osłabnie, jednak nie wcześniej niż 12 tygodni od poprzedniej iniekcji. U większości pacjentów w badaniach klinicznych powtórne iniekcje wykonywano po 16-22 tygodniach; jednak u części pacjentów odpowiedź na leczenie trwała 28 tygodni. Stopnień i wzorzec spastyczności w czasie kolejnej iniekcji może wymagać zmiany dawki produktu leczniczego Dysport a także miejsca jego podania.⁹

Spastyczność ogniskowa kończyn górnych u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym w wieku 2 lat lub starszych

Dawkowanie na pierwszej i każdej kolejnej sesji terapeutycznej powinno być dostosowane indywidualnie, uwzględniając te same parametry co w przypadku kończyn dolnych.¹⁰

Maksymalna dawka produktu leczniczego Dysport podawana podczas jednej sesji terapeutycznej:¹¹

• przy jednostronnej iniekcji – nie może przekraczać 16 j./kg mc. lub 640 j. (mniejsza z tych dawek)
• przy obustronnej iniekcji – nie może przekraczać 21 j./kg mc. lub 840 j. (mniejsza z tych dawek)

W jedno miejsce nie należy podawać więcej niż 0,5 ml produktu leczniczego Dysport.¹²

Chociaż miejsca iniekcji można określić palpacyjnie, zaleca się stosowanie jednej z technik wspomagających lokalizację mięśni: np. elektromiografii, elektrostymulacji lub technik ultrasonograficznych, w celu precyzyjnego określenia miejsca iniekcji.¹³

Powtórne podanie produktu leczniczego Dysport należy wykonać, gdy działanie leku ulegnie osłabieniu; jednak nie wcześniej niż 16 tygodni po poprzedniej iniekcji. U większości pacjentów w badaniach klinicznych powtórne iniekcje wykonywano po 16–28 tygodniach; jednak u części pacjentów czas trwania odpowiedzi był dłuższy, tj. 34 tygodnie lub dłużej.¹⁴

Spastyczność ogniskowa kończyn dolnych i kończyn górnych u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym w wieku 2 lat lub starszych

W przypadku jednoczesnego leczenia spastyczności kończyny górnej i dolnej u dzieci należy zapoznać się z punktem dotyczącym dawkowania dla danego wskazania, tj. leczenia ogniskowej spastyczności kończyn górnych lub leczenia ogniskowej spastyczności kończyn dolnych u dzieci.¹⁵

W przypadku jednoczesnego leczenia dawka produktu Dysport nie powinna przekraczać całkowitej dawki podawanej podczas jednej sesji terapeutycznej wynoszącej 30 j./kg mc. lub 1000 j., przy czym należy wybrać mniejszą z tych dawek.¹⁶

Ponowne leczenie kończyn górnych i dolnych należy rozważyć, gdy efekt uzyskany dzięki poprzedniej iniekcji ulegnie zmniejszeniu, przy czym zabiegu nie można powtórzyć wcześniej niż 12–16 tygodni od poprzedniej sesji terapeutycznej. Optymalny czas do ponownego zabiegu powinien zostać dobrany na podstawie progresji choroby i odpowiedzi na leczenie.¹⁷

Sposób podawania: W leczeniu spastyczności kończyn dolnych lub kończyn górnych związanych z mózgowym porażeniem dziecięcym lub w przypadku obydwu wskazań stosuje się roztwór produktu leczniczego Dysport, który uzyskuje się po rekonstytucji produktu leczniczego w 0,9% (w/v) roztworze chlorku sodu.¹⁸

Dawkowanie w nietrzymaniu moczu z powodu neurogennej nadreaktywności wypieracza

Zalecana dawka to 600 jednostek. W przypadku niedostatecznej odpowiedzi na leczenie lub u pacjentów z ciężką postacią choroby (np. w zależności od nasilenia objawów przedmiotowych i podmiotowych i/lub parametrów urodynamicznych) można zastosować dawkę 800 jednostek.¹⁹

Produkt lecznicy Dysport należy podawać pacjentom, u których regularnie wykonywane jest czyste cewnikowanie przerywane.²⁰

Technika podania produktu do wypieracza

Dawkę całkowitą należy podzielić na 30 iniekcji do mięśnia wypieracza równomiernie rozmieszczonych w jego obrębie, z ominięciem trójkąta pęcherza. Produkt leczniczy Dysport jest wstrzykiwany za pomocą elastycznego lub sztywnego cystoskopu, przy czym każda iniekcja powinna odbywać się na głębokości około 2 mm, podając 0,5 ml do każdego miejsca. W celu upewnienia się, że podano całą dawkę, do ostatniej iniekcji należy wstrzyknąć około 0,5 ml jałowego roztworu soli fizjologicznej.²¹

Profilaktyka podczas zabiegu

• Profilaktyczne stosowanie antybiotyków należy prowadzić zgodnie z lokalnymi wytycznymi i protokołami lub postępowaniem w badaniach klinicznych.²²
• Leki o działaniu przeciwzakrzepowym należy odstawić na co najmniej 3 dni przed podaniem produktu leczniczego Dysport i wznowić ich stosowanie dopiero następnego dnia po jego podaniu. Jeśli jest to wskazane z medycznego punktu widzenia, na 24 godziny przed podaniem produktu leczniczego Dysport można podać heparynę drobnocząsteczkową.²³
• Przed iniekcją można zastosować znieczulenie miejscowe lub żel nawilżający do cewki moczowej w celu ułatwienia wygodnego wprowadzenia cystoskopu. W razie potrzeby można również zastosować dopęcherzowe wkroplenie rozcieńczonych środków znieczulających (z sedacją lub bez) lub znieczulenie ogólne.²⁴
• W przypadku miejscowego wkraplania środków znieczulających, przed kolejnymi etapami procedury należy odsączyć zastosowany środek znieczulający, wypłukać pęcherz jałowym 0,9% roztworem chlorku sodu (9 mg/ml), a następnie ponownie odsączyć.²⁵

Postępowanie podczas zabiegu

• Przed iniekcją należy wkropić do pęcherza moczowego wystarczającą ilość 0,9% roztworu chlorku sodu (9 mg/ml), aby uzyskać odpowiednią wizualizację iniekcji.²⁶
• Po podaniu wszystkich 30 iniekcji do mięśnia wypieracza 0,9% roztwór chlorku sodu (9 mg/ml) służący do zwizualizowania ściany pęcherza moczowego należy odsączyć. Pacjenta należy monitorować przez co najmniej 30 minut po iniekcji.²⁷

Czas działania i powtarzanie zabiegu

Początek działania produktu leczniczego zwykle obserwuje się w ciągu 2 tygodni leczenia. Leczenie produktem leczniczym Dysport należy powtórzyć po ustąpieniu efektu terapeutycznego, jednak nie wcześniej niż 12 tygodni po poprzedniej iniekcji.²⁸

Mediana czasu do ponownego leczenia u pacjentów leczonych produktem leczniczym Dysport obserwowana w badaniach klinicznych wynosiła od 39 do 47 tygodni, jednakże może wystąpić dłuższy czas trwania odpowiedzi, ponieważ ponad 40% pacjentów nie było ponownie leczonych w ciągu 48 tygodni.²⁹

Sposób podawania: W leczeniu nietrzymania moczu z powodu neurogennej nadreaktywności wypieracza stosuje się roztwór produktu leczniczego Dysport zawierający 600 lub 800 jednostek w 15 ml, który uzyskuje się po rekonstytucji produktu leczniczego w 0,9% roztworze chlorku sodu (9 mg/ml).³⁰

Dawkowanie w kurczowym kręczu szyi

Dawki zalecane w leczeniu kręczu szyi dotyczą dorosłych w każdym wieku, o prawidłowej masie ciała, u których nie stwierdza się obniżonej masy mięśniowej mięśni szyi. U osób ze zmniejszoną masą mięśni szyi, np. na skutek znacznej niedowagi lub u osób starszych można zmniejszyć dawkę.³¹

Dawką początkową zalecaną w leczeniu kurczowego kręczu szyi jest 500 jednostek, podane w dawkach podzielonych, do dwóch lub trzech najaktywniejszych mięśni szyi.³²

W przypadku kontynuacji leczenia dawki mogą być odpowiednio dostosowywane do efektów leczenia i zaobserwowanych działań niepożądanych. Zaleca się podawanie od 250 do 1000 jednostek, chociaż stosowaniu większych dawek z tego zakresu może towarzyszyć wzrost częstości i nasilenia działań niepożądanych, w szczególności utrudnienia połykania. Maksymalna podawana dawka nie może przekraczać 1000 jednostek.³³

Złagodzenie objawów kręczu szyi powinno być odczuwalne w ciągu tygodnia od pierwszego wstrzyknięcia. Wstrzyknięcia należy powtarzać mniej więcej co 16 tygodni lub zależnie od potrzeby podtrzymania leczenia, lecz nie częściej niż co 12 tygodni.³⁴

Dawkowanie w poszczególnych rodzajach kręczu szyi

W przypadku kręczu szyi z rotacją: Należy stosować łączną dawkę 500 jednostek, podając 350 jednostek do mięśnia płatowatego głowy po stronie, w którą skręcony jest podbródek/głowa, oraz 150 jednostek do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po stronie przeciwnej do skręcenia.³⁵

W przypadku kręczu szyi z przechyleniem głowy na bok: Zaleca się łączną dawkę 500 jednostek, podając 350 jednostek do mięśnia płatowatego głowy po stronie, w którą głowa jest pochylona, oraz 150 jednostek do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po tej samej stronie.³⁶

W przypadkach, gdy dodatkowo występuje uniesienie ramion: Może być także wymagane leczenie mięśnia czworobocznego i dźwigacza łopatki po tej stronie, jeśli w badaniu elektromiograficznym (EMG) występują zauważalne oznaki przerostu tych mięśni. Gdy potrzebne jest wstrzyknięcie do trzech mięśni, 500 jednostek produktu należy rozdzielić w następujący sposób: 300 jednostek podać do mięśnia płatowatego głowy, 100 jednostek do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i 100 jednostek do trzeciego mięśnia.³⁷

W przypadku kręczu szyi z pochyleniem głowy w tył: Stosować łącznie 500 jednostek, podając 250 jednostek do każdego z mięśni płatowatych głowy. Wstrzyknięcia w oba mięśnie płatowate głowy mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia osłabienia mięśni szyi.³⁸

We wszystkich innych postaciach kręczu szyi: Identyfikacja i leczenie najbardziej aktywnych mięśni zależy od wiedzy specjalistycznej lekarzy i wyników badania EMG. EMG należy stosować w diagnostyce wszystkich złożonych postaciach kręczu szyi, w celu ponownej oceny po nieskutecznych iniekcjach w nieskomplikowanych przypadkach oraz w celu ukierunkowania iniekcji do głęboko położonych mięśni lub u pacjentów z nadwagą, u których palpacyjne badanie mięśni szyi jest trudne.³⁹

Sposób podawania: W leczeniu kurczowego kręczu szyi stosuje się roztwór zawierający 500 jednostek w 1 ml, który uzyskuje się po rekonstytucji produktu leczniczego Dysport 300 j. w 0,6 ml lub produktu leczniczego Dysport 500 j. w 1 ml 0,9% (w/v) roztworu chlorku sodu do wstrzykiwań. Dysport podaje się domięśniowo.⁴⁰

Dawkowanie w obustronnym kurczu powiek i połowiczym kurczu twarzy

W badaniu klinicznym ustalającym zakres dawek produktu leczniczego Dysport w leczeniu samoistnego łagodnego kurczu powiek (BEB, benign essential blepharospasm) wykazano znaczącą skuteczność dawki wynoszącej 40 jednostek na jedno oko. Po podaniu dawki 80 jednostek na jedno oko, działanie produktu utrzymywało się dłużej. Jednakże występowanie miejscowych działań niepożądanych, szczególnie opadania powiek, było związane z dawką leku.⁴¹

W leczeniu obustronnego kurczu powiek i połowiczego kurczu twarzy maksymalna stosowana dawka nie może przekraczać całkowitej dawki 120 jednostek na oko.⁴²

Należy wstrzyknąć 10 jednostek (0,05 ml) produktu leczniczego przyśrodkowo i 10 jednostek (0,05 ml) produktu bocznie w stosunku do połączenia części powiekowej i oczodołowej zarówno w górną jak i dolną część mięśnia okrężnego każdego oka.⁴³

Aby ograniczyć ryzyko wystąpienia opadania powieki, należy unikać wstrzyknięć w pobliżu dźwigacza powieki górnej. W przypadku wstrzykiwania produktu w górną powiekę igłę należy odsunąć od środka powieki, żeby uniknąć podania produktu w mięsień dźwigacz powieki górnej.⁴⁴

Początku ustępowania objawów chorobowych można się spodziewać w ciągu dwóch do czterech dni od wstrzyknięcia produktu, ale maksymalny efekt występuje zazwyczaj po dwóch tygodniach.⁴⁵

Iniekcje należy powtarzać co około 12 tygodni lub z taką częstością, jaka będzie niezbędna do zapobiegania nawrotom objawów, ale nie częściej niż co 12 tygodni.⁴⁶

Jeżeli odpowiedź na leczenie początkowe zostanie uznana za niewystarczającą, to podczas kolejnych wizyt może być konieczne zwiększenie dawki do:⁴⁷

• 60 jednostek w następujący sposób: 10 jednostek (0,05 ml) przyśrodkowo i 20 jednostek (0,1 ml) bocznie
• 80 jednostek: 20 jednostek (0,1 ml) przyśrodkowo i 20 jednostek (0,1 ml) bocznie
• aż do 120 jednostek: 20 jednostek (0,1 ml) przyśrodkowo i 40 jednostek (0,2 ml) bocznie powyżej i poniżej każdego oka, stosując opisaną wyżej technikę wstrzyknięć

Można także dodatkowo wstrzyknąć Dysport w mięsień czołowy powyżej brwi, jeżeli kurcz w tej okolicy powoduje zaburzenia wzroku.⁴⁸

W przypadkach jednostronnego kurczu powiek wstrzyknięcia powinny być ograniczone do oka chorego. Pacjentów z połowiczym kurczem mięśni twarzy powinno się leczyć w taki sam sposób, jak w przypadku jednostronnego kurczu powiek.⁴⁹

Sposób podawania: W leczeniu kurczu powiek i połowiczego kurczu twarzy stosuje się roztwór zawierający 200 jednostek w 1 ml, który uzyskuje się po rekonstytucji produktu leczniczego Dysport 300 j. w 1,5 ml lub produktu leczniczego Dysport 500 j. w 2,5 ml 0,9% (w/v) roztworu chlorku sodu do wstrzykiwań. Dysport podaje się w podskórnych wstrzyknięciach przyśrodkowo i bocznie, w stosunku do połączenia części powiekowej i oczodołowej zarówno w górną jak i dolną część mięśnia okrężnego każdego oka.⁵⁰

Dawkowanie w spastyczności ogniskowej kończyn górnych i dolnych u dorosłych

Kończyna górna

Dawkowanie na pierwszej i każdej kolejnej sesji terapeutycznej powinno być dostosowane indywidualnie na podstawie wielkości, liczby i położenia mięśni objętych spastycznością, nasilenia spastyczności, obecności lokalnego osłabienia siły mięśniowej w zakresie poszczególnych mięśni, odpowiedzi pacjenta na wcześniejsze leczenie i (lub) historii wystąpienia działań niepożądanych związanych z leczeniem toksyną botulinową.⁵¹

W badaniach klinicznych dawki 500 i 1000 jednostek podzielono pomiędzy wybrane mięśnie, w określonych sesjach terapeutycznych zgodnie ze schematem przedstawionym poniżej. W jedno miejsce nie należy wstrzykiwać więcej niż 1 ml roztworu.⁵²

Chociaż miejsca iniekcji można określić palpacyjnie, zaleca się stosowanie jednej z technik wspomagających lokalizację mięśni np. elektromiografii, elektrostymulacji lub technik ultrasonograficznych, w celu precyzyjnego określenia miejsca iniekcji.⁵³

Leczenie produktem Dysport należy powtórzyć, gdy dochodzi do zmniejszenia działania poprzedniego wstrzyknięcia, ale nie wcześniej niż po upływie 12 tygodni. U większości pacjentów uczestniczących w badaniach klinicznych powtórzono leczenie pomiędzy 12 a 16 tygodniem, jednak u niektórych pacjentów odpowiedź na leczenie utrzymywała się dłużej, tj. 20 tygodni. Stopień i forma spastyczności mięśni w momencie wykonywania ponownego wstrzyknięcia mogą wymagać zmiany dawki produktu Dysport oraz miejsca wstrzyknięcia. Poprawy klinicznej należy spodziewać się tydzień po podaniu produktu.⁵⁴

Kończyna dolna

W trakcie jednej sesji terapeutycznej można podawać lek domięśniowo w dawkach do 1500 jednostek. Dawkowanie na pierwszej i każdej kolejnej sesji terapeutycznej powinno być dostosowane indywidualnie na podstawie wielkości, liczby i położenia mięśni objętych spastycznością, nasilenia spastyczności, obecności lokalnego osłabienia siły mięśniowej w zakresie poszczególnych mięśni, odpowiedzi pacjenta na wcześniejsze leczenie i (lub) historii wystąpienia działań niepożądanych związanych z leczeniem toksyną botulinową.⁵⁵

Dawka całkowita produktu leczniczego nie może przekraczać 1500 jednostek. W jedno miejsce nie należy wstrzykiwać więcej niż 1 ml roztworu.⁵⁶

Stopień i forma spastyczności mięśni w momencie wykonywania ponownego wstrzyknięcia mogą wymagać zmiany dawki produktu Dysport oraz miejsca wstrzyknięcia.⁵⁷

Chociaż miejsca iniekcji można określić palpacyjnie, zaleca się stosowanie jednej z technik wspomagających lokalizację mięśni np. elektromiografii, elektrostymulacji lub technik ultrasonograficznych, w celu precyzyjnego określenia miejsca iniekcji.⁵⁸

Leczenie produktem Dysport należy powtarzać co 12 – 16 tygodni lub rzadziej, zależnie od czasu, gdy dochodzi do zmniejszenia działania poprzedniego wstrzyknięcia, jednak nie wcześniej niż po upływie 12 tygodni.⁵⁹

Kończyna górna i dolna

Jeśli w trakcie jednej sesji terapeutycznej istnieje potrzeba podania produktu zarówno w mięśnie kończyny górnej jak i dolnej, dawkę produktu Dysport należy odpowiednio dostosować do potrzeb pacjenta, pamiętając o tym, że dawka całkowita nie powinna przekraczać 1500 jednostek.⁶⁰

Sposób podawania: W leczeniu spastyczności ogniskowej kończyn górnych i dolnych stosuje się roztwór zawierający 100, 200 lub 500 jednostek w 1 ml, który otrzymuje się po rekonstytucji produktu leczniczego Dysport w 0,9% (w/v) roztworze chlorku sodu do wstrzykiwań. Dysport podaje się we wstrzyknięciach domięśniowych do określonych wyżej mięśni.⁶¹

Dawkowanie w nadmiernej potliwości pach

Zalecana dawka początkowa w leczeniu nadmiernej potliwości pach wynosi 100 jednostek na jeden dół pachowy. Jeśli żądany skutek nie jest osiągnięty, dawkę tą można powiększyć do 200 jednostek na dół pachowy w kolejnym podaniu. Maksymalna podawana dawka nie może przekraczać 200 jednostek na jeden dół pachowy.⁶²

Technika podania w nadmiernej potliwości pach

Obszar, na którym mają być wykonane wstrzyknięcia musi być uprzednio przebadany testem jodowo-skrobiowym. Oba doły pachowe muszą być dokładnie oczyszczone i zdezynfekowane.⁶³

Śródskórnie należy wykonać wstrzyknięcia w dziesięć miejsc. W każde miejsce należy podać po 10 jednostek, czyli 100 jednostek na każdą pachę.⁶⁴

Maksymalny skutek powinien być widoczny w około drugim tygodniu po wykonaniu iniekcji.⁶⁵

W większości przypadków zalecana dawka powoduje supresję wydzielania potu na 48 tygodni. Następne podanie produktu musi być ustalone indywidualnie, po normalizacji czynności wydzielania potu, jednak nie częściej niż co 12 tygodni.⁶⁶

Istnieją pewne dowody na kumulacyjne działanie produktu w przypadku powtarzanych wstrzyknięć u niektórych pacjentów, stąd leczenie powinno być indywidualnie dostosowane do reakcji każdego pacjenta.⁶⁷

Sposób podawania: W leczeniu nadmiernej potliwości pach stosuje się roztwór zawierający 200 jednostek w 1 ml, który uzyskuje się po rekonstytucji produktu leczniczego Dysport 300 j. w 1,5 ml lub produktu leczniczego Dysport 500 j. w 2,5 ml w 0,9% (w/v) roztworze chlorku sodu do wstrzykiwań. Dysport podaje się we wstrzyknięciach śródskórnych.⁶⁸