Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Duphaston

Stosowanie dydrogesteronu wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które mają kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa pacjentki. Przed rozpoczęciem terapii należy przeprowadzić dokładną diagnostykę, szczególnie w przypadku nieprawidłowych krwawień z pochwy, w celu wyjaśnienia ich etiologii. Warto zaznaczyć, że w pierwszych miesiącach leczenia mogą wystąpić krwawienia i plamienia. Jeśli objawy te pojawią się po dłuższym czasie stosowania leku lub utrzymują się po przerwaniu leczenia, konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań, w tym biopsji błony śluzowej macicy, aby wykluczyć proces nowotworowy.¹

Stany wymagające szczególnej obserwacji

Podczas terapii dydrogesteronem szczególnej obserwacji wymagają pacjentki, u których występują, występowały w przeszłości lub uległy nasileniu w trakcie ciąży albo wcześniejszego leczenia hormonalnego następujące stany chorobowe:²

• Porfiria – genetycznie uwarunkowana choroba metaboliczna, która może ulec zaostrzeniu podczas terapii hormonalnej
• Depresja – może dojść do nasilenia objawów depresyjnych
• Nieprawidłowe wartości wyników prób czynnościowych wątroby – spowodowane ostrą lub przewlekłą chorobą wątroby

Wystąpienie lub zaostrzenie powyższych stanów może być wskazaniem do przerwania leczenia dydrogesteronem.³

Ostrzeżenia dotyczące stosowania dydrogesteronu w skojarzeniu z estrogenem w HTZ

Szczególne znaczenie mają ostrzeżenia i środki ostrożności w przypadku stosowania dydrogesteronu w skojarzeniu z estrogenem w hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Należy również zapoznać się z ostrzeżeniami i środkami ostrożności zawartymi w Charakterystyce Produktu Leczniczego preparatu estrogenowego.⁴

Leczenie objawów związanych z menopauzą powinno być rozpoczynane tylko wtedy, gdy objawy te powodują znaczące pogorszenie jakości życia pacjentki. W każdym przypadku należy dokładnie przeanalizować stosunek korzyści do ryzyka, a ocenę taką należy przeprowadzać co najmniej raz w roku. Terapia powinna być kontynuowana tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem.⁵

Warto zauważyć, że dane dotyczące ryzyka związanego z HTZ w leczeniu przedwczesnego przekwitania są ograniczone. Jednak ze względu na niskie ryzyko bezwzględne u młodszych kobiet, stosunek korzyści do ryzyka w tej grupie pacjentek może być korzystniejszy niż u starszych kobiet.⁶

Badanie lekarskie i obserwacja

Przed rozpoczęciem lub ponownym zastosowaniem HTZ konieczne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu dotyczącego pacjentki i jej rodziny oraz wykonanie szczegółowego badania przedmiotowego (w tym narządów miednicy mniejszej i piersi). Celem badania jest zidentyfikowanie przeciwwskazań lub stanów wymagających szczególnej ostrożności. W trakcie leczenia zaleca się przeprowadzanie regularnych badań kontrolnych, których częstość powinna być dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjentki.⁷

Pacjentki powinny zostać poinformowane o konieczności niezwłocznego zgłaszania lekarzowi lub pielęgniarce wszelkich zaobserwowanych zmian w obrębie piersi. Diagnostyka obrazowa, w tym mammografia, powinna być wykonywana zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi badań przesiewowych, z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb pacjentki.⁸

Rozrost i rak błony śluzowej macicy

U kobiet z zachowaną macicą długotrwałe stosowanie samych estrogenów znacząco zwiększa ryzyko rozwoju rozrostu i raka błony śluzowej macicy. Aby temu zapobiec, u kobiet z zachowaną macicą zaleca się cykliczne dodanie progestagenu, takiego jak dydrogesteron, przez co najmniej 12 dni w miesiącu w cyklu 28-dniowym, lub stosowanie terapii ciągłej złożonej estrogenem z progestagenem.⁹

Rak piersi

Dostępne dane potwierdzają zwiększone ryzyko wystąpienia raka piersi u kobiet stosujących HTZ w postaci skojarzenia estrogenu i progestagenu lub samego estrogenu. Ryzyko to zależy od czasu trwania terapii. W przypadku leczenia skojarzonego estrogen-progestagen, zarówno randomizowane badanie Women’s Health Initiative (WHI), jak i metaanaliza prospektywnych badań epidemiologicznych wykazały zwiększone ryzyko raka piersi, które uwidacznia się po około 3 (1-4) latach stosowania.¹⁰

Wyniki szeroko zakrojonej metaanalizy wykazały, że po zaprzestaniu terapii dodatkowe ryzyko z czasem maleje, a czas powrotu do poziomu początkowego zależy od czasu trwania HTZ. Jeśli terapia trwała ponad 5 lat, ryzyko może utrzymywać się przez 10 lat lub dłużej.¹¹

Należy pamiętać, że HTZ, szczególnie obejmująca skojarzone stosowanie estrogenów i progestagenów, prowadzi do wzrostu gęstości obrazów mammograficznych, co może utrudnić wykrywanie raka piersi metodą radiologiczną.¹²

Nowotwór jajnika

Nowotwór jajnika występuje znacznie rzadziej niż nowotwór piersi. Dane epidemiologiczne z dużej metaanalizy sugerują nieznacznie zwiększone ryzyko, które uwidacznia się w ciągu 5 lat stosowania HTZ i zmniejsza się w czasie po odstawieniu tych środków u kobiet przyjmujących HTZ w postaci samych estrogenów lub skojarzenia estrogenów i progestagenów.¹³

Warto zaznaczyć, że niektóre inne badania, w tym badanie WHI, sugerują, że stosowanie skojarzonej HTZ może wiązać się z podobnym lub nieznacznie mniejszym ryzykiem.¹⁴

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Hormonalna terapia zastępcza wiąże się z 1,3-3 krotnym wzrostem ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), tzn. zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej. Prawdopodobieństwo wystąpienia epizodu ŻChZZ jest większe w pierwszym roku stosowania HTZ niż w latach późniejszych.¹⁵

U pacjentek ze skłonnością do zakrzepów w wywiadzie ryzyko wystąpienia ŻChZZ jest zwiększone. HTZ może dodatkowo zwiększyć to ryzyko, dlatego jest przeciwwskazana w tej grupie pacjentek.¹⁶

Do rozpoznanych czynników ryzyka ŻChZZ należą:¹⁸

Środki zapobiegawcze w odniesieniu do ŻChZZ

U wszystkich pacjentek po operacji chirurgicznej należy zwrócić szczególną uwagę na profilaktykę ŻChZZ. W przypadku przewidywanego przedłużonego unieruchomienia po zabiegu operacyjnym zaleca się odstawienie HTZ na 4-6 tygodni wcześniej. Leczenie można wznowić po powrocie pacjentki do pełnej aktywności ruchowej.¹⁹

U pacjentek bez ŻChZZ w wywiadzie, u których wystąpiły przypadki zakrzepicy w młodym wieku u krewnych w pierwszej linii pokrewieństwa, można zaproponować badania przesiewowe po dokładnym przedstawieniu ich ograniczeń (badania przesiewowe wykrywają tylko pewien odsetek zaburzeń zakrzepowych).²⁰

HTZ jest przeciwwskazana, jeśli zaburzenia zakrzepowe, które spowodowały zakrzepicę, zostaną stwierdzone wśród członków najbliższej rodziny lub zaburzenie zostało sklasyfikowane jako ciężkie (np. niedobór antytrombiny, białka S, białka C lub kombinacja tych zaburzeń).²¹

U kobiet stosujących przewlekle leczenie przeciwzakrzepowe należy szczególnie dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka przed włączeniem HTZ.²²

W przypadku wystąpienia ŻChZZ po rozpoczęciu leczenia HTZ należy przerwać przyjmowanie produktu leczniczego. Należy poinformować pacjentkę o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem po stwierdzeniu potencjalnych objawów ŻChZZ, takich jak:²³

• Bolesny obrzęk nóg
• Nagły ból w klatce piersiowej
• Duszność

Choroba niedokrwienna serca

Randomizowane, kontrolowane badania nie potwierdziły ochronnego wpływu stosowania HTZ złożonej (estrogen z progestagenem) oraz samym estrogenem na zmniejszenie ryzyka zawału mięśnia sercowego u kobiet z lub bez współistniejącej choroby niedokrwiennej serca.²⁴

W przypadku leczenia skojarzonego estrogenem z progestagenem, względne ryzyko choroby niedokrwiennej serca jest nieznacznie zwiększone. Początkowe bezwzględne ryzyko choroby niedokrwiennej serca jest silnie zależne od wieku. Liczba nowych przypadków wystąpienia choroby niedokrwiennej serca z powodu stosowania estrogenów z progestagenami jest bardzo mała u zdrowych kobiet zbliżających się do menopauzy, ale wzrasta wraz z wiekiem.²⁵

Niedokrwienny udar mózgu

Zarówno leczenie skojarzone estrogenem z progestagenem, jak i terapia samym estrogenem wiążą się z maksymalnie 1,5-krotnym zwiększeniem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu. Ryzyko względne nie zmienia się wraz z wiekiem lub z upływem czasu od menopauzy. Jednak, w związku z tym, że początkowe ryzyko wystąpienia udaru jest silnie zależne od wieku, ryzyko całkowite udaru mózgu u kobiet stosujących HTZ wzrasta wraz z wiekiem.²⁶

Informacje o substancjach pomocniczych

Duphaston zawiera laktozę jednowodną. Z tego powodu produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁷