Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosując produkt leczniczy Dorin (0,03 mg etynyloestradiolu + 2 mg dienogestu), należy uwzględnić szereg istotnych ostrzeżeń i zachować odpowiednie środki ostrożności. Konieczne jest dokładne przeanalizowanie stanu pacjentki przed rozpoczęciem leczenia oraz regularne monitorowanie podczas jego stosowania. W przypadku wystąpienia lub nasilenia któregokolwiek z opisanych poniżej stanów lub czynników ryzyka, pacjentka powinna niezwłocznie skonsultować się z lekarzem prowadzącym, który podejmie decyzję o ewentualnym przerwaniu terapii.¹

Zaburzenia krążenia

Stosowanie produktu leczniczego Dorin należy przerwać w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych. Jeśli konieczne jest wprowadzenie leczenia przeciwzakrzepowego, należy zastosować alternatywną metodę antykoncepcji, ponieważ terapia przeciwzakrzepowa (szczególnie pochodne kumaryny) może wykazywać działanie teratogenne.²

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym produktu Dorin, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w porównaniu do sytuacji, gdy antykoncepcja hormonalna nie jest stosowana. Należy podkreślić, że produkty zawierające lewonorgestrel, norgestymat lub noretisteron charakteryzują się najniższym ryzykiem ŻChZZ, natomiast Dorin może wiązać się z ryzykiem nawet 1,6-krotnie wyższym.³

Decyzję o zastosowaniu produktu Dorin należy podjąć dopiero po szczegółowej rozmowie z pacjentką, upewniając się, że rozumie ona:

• ryzyko ŻChZZ związane z produktem Dorin
• wpływ indywidualnych czynników ryzyka na możliwość wystąpienia ŻChZZ
• fakt, że ryzyko ŻChZZ jest najwyższe w pierwszym roku stosowania oraz po wznowieniu przyjmowania leku po przerwie trwającej co najmniej 4 tygodnie⁴

Dane epidemiologiczne wskazują, że:

• U kobiet niestosujących złożonych środków antykoncepcyjnych i niebędących w ciąży, ŻChZZ wystąpi u około 2 na 10 000 kobiet w ciągu roku
• U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel, ŻChZZ wystąpi u około 6 na 10 000 kobiet w ciągu roku
• U kobiet stosujących Dorin (zawierający dienogest i etynyloestradiol), ŻChZZ wystąpi u około 8-11 na 10 000 kobiet w ciągu roku⁵

Należy pamiętać, że ŻChZZ może być śmiertelna w 1-2% przypadków.⁶

Czynniki genetyczne

W przypadku podejrzenia predyspozycji genetycznej, przed podjęciem decyzji o stosowaniu Dorin lub innego złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego, należy skierować pacjentkę na konsultację specjalistyczną.⁷

Migrena i inne schorzenia naczyniowe

Zwiększenie częstości występowania lub nasilenie migreny podczas stosowania Dorin (zwłaszcza migreny, która może zapowiadać wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego) stanowi wskazanie do natychmiastowego przerwania stosowania leku.⁸

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentek z następującymi schorzeniami, które mogą zwiększać ryzyko powikłań naczyniowych:

• cukrzyca
• hiperhomocysteinemia
• wady zastawkowe serca
• migotanie przedsionków
• dyslipoproteinemia
• toczeń rumieniowaty układowy⁹

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Należy poinformować pacjentkę stosującą Dorin o konieczności natychmiastowej konsultacji lekarskiej w przypadku wystąpienia następujących objawów:

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego:

• nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji
• nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
• nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek¹⁰

Przejściowe objawy wskazują na przemijający napad niedokrwienny (TIA).¹¹

Objawy zawału serca:

• ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca¹²

Nowotwory

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, takich jak Dorin, może wiązać się z ryzykiem rozwoju określonych nowotworów:

Rak szyjki macicy: Niektóre badania epidemiologiczne wykazały zwiększone ryzyko raka szyjki macicy u kobiet długotrwale stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Należy jednak uwzględnić wpływ innych czynników, takich jak zachowania seksualne czy zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).¹³

Rak piersi: Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała, że u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne występuje nieznacznie zwiększone ryzyko względne raka piersi (RR = 1,24). To zwiększone ryzyko stopniowo zmniejsza się w ciągu 10 lat od zaprzestania stosowania antykoncepcji hormonalnej. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet poniżej 40. roku życia, liczba dodatkowych rozpoznań u kobiet stosujących lub stosujących w przeszłości doustne środki antykoncepcyjne jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia tego nowotworu.¹⁴

Nowotwory wątroby: U kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne w rzadkich przypadkach opisywano występowanie łagodnych nowotworów wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwych nowotworów wątroby. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do wystąpienia zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. U pacjentek przyjmujących Dorin, u których wystąpi silny ból w nadbrzuszu, powiększenie wątroby lub objawy krwawienia do jamy brzusznej, w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić możliwość wystąpienia nowotworu wątroby.¹⁵

Należy pamiętać, że nowotwory złośliwe mogą zagrażać życiu lub doprowadzić do zgonu.¹⁶

Inne stany kliniczne

Hipertriglicerydemia: U kobiet z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertriglicerydemii może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania Dorin lub innych złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.¹⁷

Nadciśnienie tętnicze: Chociaż u wielu kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, w tym Dorin, może wystąpić niewielki wzrost ciśnienia tętniczego, rzadko ma on znaczenie kliniczne. Jeżeli jednak podczas stosowania leku rozwinie się utrwalone nadciśnienie tętnicze, lekarz powinien rozważyć przerwanie terapii i wdrożenie leczenia przeciwnadciśnieniowego. W uzasadnionych przypadkach, po normalizacji ciśnienia tętniczego można rozważyć ponowne rozpoczęcie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Jeśli podczas stosowania Dorin u pacjentki z wcześniej istniejącym nadciśnieniem wartości ciśnienia tętniczego pozostają stale podwyższone lub występuje znaczny wzrost ciśnienia, który nie poddaje się odpowiedniej kontroli farmakologicznej, konieczne jest zaprzestanie stosowania leku.¹⁸

Stany kliniczne, które mogą się pojawić lub ulec pogorszeniu: Istnieją stany kliniczne, których wystąpienie lub pogorszenie odnotowywano zarówno w ciąży, jak i podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, jednak nie w pełni udowodniono związek przyczynowy między tymi stanami a stosowaniem antykoncepcji hormonalnej. Należą do nich:

• żółtaczka i/lub świąd związane z zastojem żółci
• tworzenie kamieni żółciowych
• porfiria
• toczeń rumieniowaty układowy
• zespół hemolityczno-mocznicowy
• pląsawica Sydenhama
• opryszczka ciężarnych
• utrata słuchu związana z otosklerozą¹⁹

Obrzęk naczynioruchowy: Egzogenne estrogeny zawarte w Dorin mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego.²⁰

Zaburzenia czynności wątroby: W przypadku ostrych lub przewlekłych zaburzeń czynności wątroby może być konieczne przerwanie stosowania Dorin do czasu normalizacji parametrów wątrobowych. Jeśli u pacjentki wystąpi nawrót żółtaczki cholestatycznej i/lub świądu związanego z zastojem żółci, które po raz pierwszy pojawiły się w ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania steroidowych hormonów płciowych, konieczne jest zaprzestanie przyjmowania leku.²¹

Cukrzyca: Chociaż złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na insulinooporność obwodową i tolerancję glukozy, nie ma dowodów na konieczność modyfikacji ustalonego schematu leczenia przeciwcukrzycowego u kobiet przyjmujących preparaty zawierające małą dawkę estrogenów (<0,05 mg etynyloestradiolu), takie jak Dorin. Niemniej jednak, pacjentki chorujące na cukrzycę powinny być dokładnie monitorowane, szczególnie w początkowym okresie stosowania leku.²²

Inne schorzenia: Podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, w tym Dorin, donoszono o nasileniu następujących chorób:

• depresja endogenna
• epilepsja
• choroba Leśniowskiego-Crohna
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego²³

Zaburzenia nastroju i depresja: Należy zwrócić szczególną uwagę na fakt, że obniżony nastrój i depresja są dobrze znanymi działaniami niepożądanymi stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych, takich jak Dorin. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych oraz samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się konsultację lekarską.²⁴

Ostuda: U niektórych pacjentek stosujących Dorin może pojawić się ostuda, szczególnie u tych, u których wystąpiła ona w czasie ciąży. Kobiety z predyspozycją do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na słońce i promieniowanie ultrafioletowe podczas stosowania leku.²⁵

Wymagane badania lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu Dorin należy:

1. Zebrać szczegółowy wywiad medyczny (w tym wywiad rodzinny)
2. Wykluczyć ciążę
3. Zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi
4. Przeprowadzić badanie fizykalne, uwzględniając przeciwwskazania i ostrzeżenia²⁶

Istotne jest poinformowanie pacjentki o ryzyku zakrzepicy żył i tętnic związanym ze stosowaniem Dorin w porównaniu z innymi preparatami, objawach żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znanych czynnikach ryzyka oraz o postępowaniu w przypadku podejrzenia zakrzepicy.²⁷

Pacjentka powinna dokładnie zapoznać się z treścią ulotki produktu Dorin i stosować się do zawartych w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań kontrolnych powinny być dostosowane indywidualnie do każdej pacjentki, zgodnie z przyjętymi wytycznymi.²⁸

Należy poinformować pacjentkę, że hormonalne środki antykoncepcyjne, w tym Dorin, nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.²⁹

Zmniejszenie skuteczności

Skuteczność produktu Dorin może być zmniejszona w następujących przypadkach:

• pominięcie dawki
• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (np. wymioty, ciężka biegunka)
• jednoczesne stosowanie innych produktów leczniczych (patrz informacje o interakcjach)³⁰

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Podczas stosowania Dorin, podobnie jak w przypadku innych złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienie lub krwawienie śródcykliczne), szczególnie w pierwszych miesiącach przyjmowania tabletek. Z tego powodu, ocena nieregularnych krwawień jest zasadna dopiero po okresie adaptacyjnym trwającym około 3 cykle.³¹

Jeżeli nieregularne krwawienia utrzymują się lub pojawiają się u pacjentki, u której wcześniej występowały regularne cykle, należy rozważyć przyczyny niehormonalne i przeprowadzić odpowiednią diagnostykę w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. Może to wymagać wykonania łyżeczkowania jamy macicy.³²

U niektórych pacjentek stosujących Dorin może nie wystąpić krwawienie z odstawienia podczas przerwy w przyjmowaniu tabletek. Jeżeli preparat był stosowany zgodnie z zaleceniami, prawdopodobieństwo ciąży jest niewielkie. Jeżeli jednak lek nie był przyjmowany zgodnie z zaleceniami i podczas 7-dniowej przerwy nie wystąpiło krwawienie z odstawienia lub jeżeli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia, przed kontynuacją stosowania Dorin należy wykluczyć ciążę.³³

Informacje dodatkowe

Dorin zawiera laktozę jednowodną (48,53 mg w tabletce) i nie powinien być stosowany u pacjentek z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁴

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”.³⁵