Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Dexamethasone Krka

Zastosowanie deksametazonu wymaga szczególnej uwagi lekarza ze względu na liczne zagrożenia związane z jego stosowaniem. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje dotyczące środków ostrożności podczas terapii deksametazonem, które należy uwzględnić w procesie leczenia pacjenta.¹

Niedoczynność kory nadnerczy

Niedoczynność kory nadnerczy spowodowana leczeniem glikokortykosteroidem może utrzymywać się przez wiele miesięcy, a nawet ponad rok od zakończenia terapii, zależnie od dawki i czasu trwania leczenia. W przypadku szczególnych warunków stresu fizycznego (uraz, zabieg chirurgiczny, poród) może być konieczne tymczasowe zwiększenie dawki leku. U pacjentów poddawanych długotrwałej terapii zaleca się oznaczanie poziomu kortyzolu we krwi ze względu na potencjalne ryzyko w warunkach związanych ze stresem. Nawet w przypadkach wydłużonej niedoczynności kory nadnerczy po zakończeniu leczenia, podawanie glikokortykosteroidów może być niezbędne w sytuacjach stresowych. Aby zminimalizować ryzyko ostrej niedoczynności kory nadnerczy, należy stopniowo zmniejszać dawkę przed planowanym zakończeniem leczenia.²

Stosowanie przy chorobach infekcyjnych

Leczenie deksametazonem powinno być wdrażane wyłącznie w przypadku najpoważniejszych wskazań i – jeżeli to konieczne – z dodatkowym celowanym leczeniem przeciwinfekcyjnym w następujących chorobach:

• Ostre infekcje wirusowe (Herpes zoster, Herpes simplex, Varicella, opryszczkowe zapalenie rogówki)³
• Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z obecnością antygenu HbsAG⁴
• W okresie od około 8 tygodni przed do 2 tygodni po szczepieniu z użyciem żywej szczepionki⁵
• Układowe mykozy i parazytozy (np. zakażenie mątwikiem)⁶
• Choroba Heine Medina (polio)⁷
• Zapalenie węzłów chłonnych po szczepieniu BCG⁸
• Ostre i przewlekłe zakażenia bakteryjne⁹
• W przypadku przebytej gruźlicy (ryzyko reaktywacji) stosować tylko pod osłoną leków przeciwgruźliczych¹⁰
• Zdiagnozowana lub podejrzewana węgorczyca (zakażenie nicieniami) – leczenie glikokortykosteroidami może prowadzić do masywnej infekcji węgorkiem, jego rozprzestrzenienia się w organizmie i rozległej migracji larw¹¹

Choroby wymagające szczególnej ostrożności

Ponadto leczenie deksametazonem powinno być wdrażane wyłącznie z poważnych wskazań i – jeżeli to konieczne – należy stosować dodatkowe specyficzne sposoby leczenia w przypadku:

• Wrzodów żołądka lub jelit¹²
• Poważnej osteoporozy (ponieważ kortykosteroidy mają negatywny wpływ na bilans wapniowy)¹³
• Nieuregulowanego nadciśnienia tętniczego¹⁴
• Nieuregulowanej cukrzycy¹⁵
• Zaburzeń psychiatrycznych (w tym w wywiadzie)¹⁶
• Jaskry zamkniętego kąta i jaskry otwartego kąta¹⁷
• Owrzodzenia rogówki i urazów rogówki¹⁸
• Ciężkiej niewydolności serca¹⁹

Reakcje anafilaktyczne

Podczas stosowania deksametazonu może dojść do poważnych reakcji anafilaktycznych, dlatego należy zachować szczególną czujność i być przygotowanym na taką ewentualność.²⁰

Zapalenie ścięgna

Ryzyko wystąpienia zapalenia ścięgna i zerwania ścięgna zwiększa się u pacjentów leczonych jednocześnie glikokortykosteroidami i fluorochinolonami. Należy zachować szczególną ostrożność przy takim skojarzeniu leków.²¹

Miastenia gravis

Miastenia gravis obecna przed rozpoczęciem leczenia deksametazonem może w początkowej fazie kuracji ulec zaostrzeniu. Wymaga to szczególnej ostrożności przy podejmowaniu decyzji o włączeniu tego leku.²²

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów.²³

Wady narządu wzroku

Układowe leczenie glikokortykosteroidami może spowodować chorioretinopatię, która może prowadzić do pogorszenia wzroku lub nawet jego utraty. Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może wywołać zaćmę podtorebkową tylną, jaskrę z możliwością uszkodzenia nerwu wzrokowego i może zwiększyć ryzyko wtórnych zakażeń oka spowodowanych przez grzyby lub wirusy. Kortykosteroidy powinny być stosowane ostrożnie u pacjentów z opryszczką oka ze względu na możliwość perforacji rogówki.²⁴

Ryzyko perforacji jelita

Ze względu na ryzyko perforacji jelita deksametazon musi być stosowany wyłącznie z nagłych wskazań i pod odpowiednią kontrolą w przypadku:

• Poważnego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego²⁵
• Zapalenia uchyłków²⁶
• Zespolenia jelitowo-jelitowego (bezpośrednio po zabiegu)²⁷

Należy pamiętać, że oznaki podrażnienia otrzewnej po perforacji żołądkowo-jelitowej mogą nie wystąpić u pacjentów otrzymujących wysokie dawki glikokortykosteroidów.²⁸

Cukrzyca

Podczas podawania deksametazonu osobom chorym na cukrzycę należy wziąć pod uwagę większe zapotrzebowanie na insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe. Wymagane jest odpowiednie dostosowanie dawkowania leków przeciwcukrzycowych.²⁹

Choroby układu krążenia

Podczas leczenia deksametazonem konieczna jest regularna kontrola ciśnienia krwi, zwłaszcza podczas podawania większych dawek produktu oraz u pacjentów z nieuregulowanym nadciśnieniem. Ze względu na ryzyko zaostrzenia objawów choroby pacjenci z ciężką niewydolnością serca powinni pozostawać pod uważną obserwacją.

U pacjentów leczonych wysokimi dawkami deksametazonu może wystąpić bradykardia. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu kortykosteroidów u pacjentów, którzy niedawno przebyli zawał serca, ze względu na doniesienia o przypadkach pęknięcia serca.³⁰

Zakażenia i szczepienia

Leczenie deksametazonem może maskować objawy istniejącej lub rozwijającej się infekcji, utrudniając przez to diagnozę. Długie stosowanie nawet małych ilości deksametazonu prowadzi do zwiększonego ryzyka zakażenia, również przez mikroorganizmy, które w innych okolicznościach rzadko wywołują infekcje (tak zwane infekcje oportunistyczne).³¹

Szczepienia szczepionkami nieaktywnymi można wykonywać w każdym momencie. Jednakże należy pamiętać, że reakcja odpornościowa, i w konsekwencji skuteczność szczepionki, może być osłabiona w przypadku większych dawek kortykoidów.³²

Podczas długotrwałej kuracji deksametazonem zalecane są regularne kontrolne wizyty lekarskie (obejmujące badania wzroku raz na trzy miesiące).³³

Zaburzenia metaboliczne

Podczas podawania dużych dawek należy kontrolować:

• Przyjmowanie właściwej ilości wapnia
• Ograniczenie spożycia sodu
• Stężenie potasu w surowicy

W zależności od czasu trwania terapii oraz przyjmowanej dawki można oczekiwać negatywnego wpływu na metabolizm wapnia, co oznacza potrzebę wprowadzenia profilaktyki osteoporozy. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów ze współistniejącymi czynnikami ryzyka, takimi jak:

• Predyspozycje genetyczne
• Podeszły wiek
• Stan po menopauzie
• Niedobór białek i wapnia w diecie
• Nałogowe palenie papierosów
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Zbyt mała aktywność fizyczna

Profilaktyka obejmuje spożywanie właściwej ilości wapnia i witaminy D oraz aktywność fizyczną. Należy rozważyć zastosowanie dodatkowego leczenia w przypadku zdiagnozowanej wcześniej osteoporozy. Kortykosteroidy trzeba stosować ostrożnie u pacjentów z migreną, ponieważ mogą one powodować zatrzymanie płynów.³⁴

Zmiany psychologiczne

Zmiany psychologiczne przyjmują różne formy, a najczęstszą z nich jest euforia. Mogą także wystąpić depresja, reakcje psychotyczne i skłonności samobójcze. Powyższe zaburzenia mogą być poważne. Zwykle pojawiają się w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia przyjmowania leku. Częściej występują po większych dawkach produktu.

Większość z tych problemów znika po zmniejszeniu dawki lub zakończeniu terapii. Jednakże jeżeli tego typu problemy się pojawią, mogą wymagać leczenia. W kilku przypadkach problemy ze zdrowiem psychicznym wystąpiły po zmniejszeniu dawki lub zakończeniu przyjmowania produktu.³⁵

Obrzęk mózgu lub zwiększone ciśnienie śródczaszkowe

Kortykosteroidów nie należy stosować w przypadku urazów głowy, gdyż nie będą raczej w takich przypadkach skuteczne, a mogą być nawet szkodliwe.³⁶

Zespół rozpadu guza

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki zespołu rozpadu guza, dotyczyło to pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego, leczonych deksametazonem w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi chemioterapeutykami. Należy podjąć odpowiednie środki ostrożności i ściśle kontrolować pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zespołu rozpadu guza, do której należą pacjenci:

• Z wysokim indeksem proliferacyjnym
• Z dużym rozmiarem guza
• O dużej wrażliwości na leki cytotoksyczne

³⁷

Wstrzymanie leczenia

Dawkę glikokortykosteroidów należy zmniejszać stopniowo. Należy rozważyć następujące zagrożenia związane z przerwaniem lub zaprzestaniem długotrwałego podawania produktu:

• Zaostrzenie lub nawrót choroby
• Ostra niewydolność nerek
• Zespół odstawienia kortykosteroidów („zespół odstawienia” może obejmować gorączkę, ból mięśni i stawów, zapalenie błony śluzowej nosa (nieżyt błony śluzowej nosa), utratę masy ciała, świąd skóry i stan zapalny oka (zapalenie spojówek))

Niektóre choroby wirusowe (ospa wietrzna, odra) u pacjentów leczonych glikokortykosteroidami mogą mieć bardzo poważny przebieg. Szczególnie narażone są dzieci oraz osoby z upośledzonym układem odpornościowym, które nie przechodziły jeszcze ospy wietrznej lub odry. Jeżeli w trakcie leczenia deksametazonem osoby te będą miały kontakt z osobami chorymi na odrę lub ospę wietrzną, należy – w razie konieczności – zastosować działania profilaktyczne.³⁸

Przełom guza chromochłonnego

Po podaniu kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym zgłaszano przełom w przebiegu guza chromochłonnego, niekiedy zakończony zgonem. Kortykosteroidy należy stosować tylko po odpowiedniej ocenie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku pacjentów, u których podejrzewa się lub stwierdzono występowanie guza chromochłonnego.³⁹

Specjalne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

Kortykosteroidy powodują, zależne od dawki, zahamowanie wzrostu u niemowląt, dzieci oraz nastolatków, ponieważ mogą wywoływać wcześniejsze zamykanie nasad kości, które może być nieodwracalne. Wobec tego, podczas długotrwałej kuracji deksametazonem, wskazania do stosowania produktu u dzieci muszą być bardzo poważne, a tempo wzrostu dzieci należy regularnie sprawdzać.

Dostępne dane wskazują na występowanie długotrwałych zdarzeń niepożądanych wpływających na rozwój neurologiczny wcześniaków z przewlekłą chorobą płuc po rozpoczęciu wczesnego leczenia (<96 godzin) w dawce początkowej 0,25 mg/kg masy ciała dwa razy na dobę.⁴⁰

Osoby w podeszłym wieku

Skutki uboczne układowego stosowania kortykosteroidów mogą mieć poważne konsekwencje, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, z osteoporozą, nadciśnieniem tętniczym, hipokaliemią, cukrzycą, podatnych na infekcje oraz atrofię skóry. W celu uniknięcia reakcji zagrażających życiu wymagana jest ścisła obserwacja kliniczna.⁴¹

Wpływ na badania diagnostyczne

Glikokortykosteroidy mogą hamować reakcję skóry na testy alergiczne. Mogą także wpływać na wynik testu redukcji błękitu nitrotetrazoliowego do wykrywania zakażeń bakteryjnych, dając wyniki fałszywie ujemne.⁴²

Uwagi na temat dopingu

Wykonywanie testów dopingowych w trakcie przyjmowania deksametazonu może skutkować wynikiem pozytywnym.⁴³

Uwagi dotyczące zawartości laktozy

Produkt leczniczy Dexamethasone Krka zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁴⁴