Specjalne ostrzeżenia
Depo-Provera

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Depo-Provera (150 mg/ml)

Medroksyprogesteronu octan wymaga szczególnej uwagi podczas kwalifikacji pacjentów do leczenia oraz monitorowania w trakcie terapii. Lekarz powinien wziąć pod uwagę szereg istotnych czynników mogących wpływać na bezpieczeństwo stosowania tego leku ¹.

Zaburzenia miesiączkowania i diagnostyka krwawień

Podczas terapii medroksyprogesteronu octanem często dochodzi do zaburzeń prawidłowego cyklu miesiączkowego. Mogą one przybierać formę nieregularnych lub nieprzewidywalnych krwawień, plamień, nadmiernie obfitych lub wydłużonych krwawień. W miarę kontynuowania leczenia u większości pacjentek obserwuje się stopniowe zmniejszanie częstości nieregularnych krwawień, a u coraz większej liczby kobiet dochodzi do zaniku miesiączki ². Każde nieoczekiwane krwawienie z dróg rodnych podczas stosowania medroksyprogesteronu octanu wymaga dokładnej diagnostyki ³.

Retencja płynów i choroby współistniejące

Medroksyprogesteronu octan może powodować zatrzymanie płynów w organizmie, co wymaga zachowania szczególnej ostrożności u pacjentek ze współistniejącymi schorzeniami, w których zwiększenie masy ciała lub retencja płynów mogą prowadzić do pogorszenia stanu klinicznego. Do takich chorób należą:

• Padaczka – retencja płynów może wpływać na próg drgawkowy ⁴
• Migrena – zmiany gospodarki wodnej mogą przyczyniać się do nasilenia napadów ⁵
• Astma – może dojść do zaostrzenia objawów astmatycznych ⁶
• Zaburzenia czynności serca – dodatkowe obciążenie układu sercowo-naczyniowego ⁷
• Zaburzenia czynności nerek – dodatkowe obciążenie funkcji wydalniczej ⁸

U wielu pacjentek stosujących medroksyprogesteronu octan obserwuje się zwiększenie masy ciała, co powinno być omówione z pacjentką przed rozpoczęciem leczenia ⁹.

Zaburzenia nastroju i depresja

Pacjentki z depresją w wywiadzie wymagają starannej obserwacji klinicznej podczas leczenia medroksyprogesteronu octanem ¹⁰. Obniżony nastrój i depresja stanowią dobrze znane działania niepożądane związane ze stosowaniem hormonalnych metod antykoncepcji. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych ¹¹. Zaleca się, aby pacjentki, u których wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji (również krótko po rozpoczęciu leczenia), niezwłocznie konsultowały się z lekarzem ¹².

U niektórych pacjentek mogą wystąpić objawy przypominające zespół napięcia przedmiesiączkowego ¹³.

Metabolizm glukozy

U niektórych pacjentek otrzymujących medroksyprogesteronu octan może wystąpić zmniejszenie tolerancji glukozy, co wymaga szczególnej uwagi u kobiet z cukrzycą. Pacjentki z cukrzycą podczas stosowania tego produktu leczniczego powinny znajdować się pod staranną obserwacją diabetologiczną ¹⁴.

Wpływ na badania laboratoryjne i biomarkery hormonalne

Stosowanie medroksyprogesteronu octanu może wpływać na wyniki badań laboratoryjnych, szczególnie pomiary biomarkerów hormonalnych. Należy o tym poinformować laboratorium przeprowadzające badania. Lek może zmniejszać stężenia następujących parametrów:

• Steroidy w osoczu i/lub moczu (np. kortyzol, estrogen, pregnandiol, progesteron, testosteron) ¹⁵
• Gonadotropiny w osoczu i/lub moczu (np. LH i FSH) ¹⁶
• Globulina wiążąca hormony płciowe (SHBG) ¹⁷

W przypadku przekazywania wycinka błony śluzowej macicy lub wycinka z kanału szyjki macicy do badania histopatologicznego, należy koniecznie poinformować histopatologa (lub laboratorium) o stosowaniu medroksyprogesteronu octanu ¹⁸.

Zaburzenia widzenia

W przypadku nagłej częściowej lub całkowitej utraty wzroku, wytrzeszczu, podwójnego widzenia lub migreny, należy niezwłocznie przerwać podawanie medroksyprogesteronu octanu i przeprowadzić dokładne badanie okulistyczne ¹⁹. Jeśli zostanie zdiagnozowany obrzęk tarczy nerwu wzrokowego lub zmiany w naczyniach siatkówki, nie należy kontynuować podawania produktu ²⁰.

Zaburzenia zakrzepowe

Mimo że nie stwierdzono jednoznacznego wpływu medroksyprogesteronu octanu na występowanie zaburzeń zakrzepowych lub zakrzepowo-zatorowych, nie zaleca się stosowania tego leku u pacjentek z takimi zaburzeniami w wywiadzie ²¹. W przypadku wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w trakcie leczenia, zaleca się jego przerwanie ²².

Zaburzenia wątroby

W przypadku pojawienia się żółtaczki należy rozważyć przerwanie leczenia medroksyprogesteronu octanem ²³.

Zmniejszenie gęstości mineralnej kości (BMD)

Stosowanie medroksyprogesteronu octanu w postaci o przedłużonym uwalnianiu (DMPA) we wstrzyknięciach domięśniowych prowadzi do zmniejszenia stężenia estrogenów w surowicy, co wiąże się z istotnym zmniejszeniem gęstości mineralnej kości (BMD). Jest to efekt znanego wpływu niedoboru estrogenów na proces przebudowy tkanki kostnej ²⁴. Utrata tkanki kostnej nasila się wraz z czasem stosowania DMPA. Po odstawieniu leku i przywróceniu wytwarzania estrogenów przez jajniki, gęstość mineralna kości stopniowo się zwiększa ²⁵.

Zmniejszenie BMD ma szczególne znaczenie w okresie młodzieńczym i wczesnej dorosłości, czyli w czasie kluczowym dla akrecji kości. Nie wiadomo jednoznacznie, czy stosowanie DMPA u młodych kobiet powoduje zmniejszenie maksymalnej masy kostnej i zwiększa ryzyko złamań w późniejszym okresie życia, szczególnie po menopauzie ²⁶.

W badaniu oceniającym wpływ DMPA na BMD u kobiet w wieku młodzieńczym stwierdzono statystycznie istotny spadek BMD w stosunku do wartości wyjściowych. Po zaprzestaniu stosowania DMPA powrót średnich wartości BMD do poziomu wyjściowego wymagał:

• 1,2 roku w odcinku lędźwiowym kręgosłupa
• 4,6 roku w całym biodrze
• 4,6 roku w szyjce kości udowej ²⁷

Należy podkreślić, że u niektórych uczestniczek badania wartość BMD nie powróciła w pełni do wartości wyjściowej podczas całego okresu obserwacji, a długoterminowe wyniki w tej grupie nie są znane ²⁸.

Produkt DEPO-PROVERA można stosować u kobiet w wieku młodzieńczym dopiero po szczegółowym omówieniu z pacjentkami innych metod antykoncepcji i uznaniu ich za nieodpowiednie lub niedopuszczalne ²⁹.

W szeroko zakrojonym badaniu obserwacyjnym z udziałem głównie dorosłych kobiet stosujących antykoncepcję wykazano, że stosowanie DEPO-PROVERA we wstrzyknięciach domięśniowych nie zwiększało ryzyka złamań kości. Jednak badanie to nie pozwoliło jednoznacznie ustalić, czy DMPA wpływa na częstość złamań w późniejszym okresie życia ³⁰.

Ponowna ocena korzyści i ryzyka przy długotrwałym stosowaniu

U wszystkich kobiet, niezależnie od wieku, które zamierzają kontynuować stosowanie DEPO-PROVERA przez okres dłuższy niż 2 lata, należy przeprowadzić szczegółową ponowną ocenę stosunku korzyści do ryzyka ³¹. Szczególną uwagę należy zwrócić na kobiety z czynnikami ryzyka osteoporozy, zarówno związanymi z trybem życia, jak i stanem zdrowia. W takich przypadkach przed rozpoczęciem stosowania DEPO-PROVERA należy rozważyć inne metody antykoncepcji ³².

Do istotnych czynników ryzyka osteoporozy zalicza się:

³³

U wszystkich pacjentek otrzymujących medroksyprogesteronu octan zaleca się zapewnienie odpowiedniej dobowej podaży wapnia i witaminy D w celu minimalizacji utraty masy kostnej ³⁴.

Ryzyko nowotworów

Długotrwałe badania kliniczne o charakterze obserwacyjnym u kobiet stosujących medroksyprogesteronu octan w postaci zawiesiny do wstrzykiwań wykazały:

• niewielkie zwiększenie lub brak zwiększenia ogólnego ryzyka wystąpienia raka piersi
• brak zwiększenia ogólnego ryzyka wystąpienia raka jajnika
• brak zwiększenia ogólnego ryzyka wystąpienia raka wątroby
• brak zwiększenia ogólnego ryzyka wystąpienia raka szyjki macicy
• długotrwały efekt ochronny zmniejszający ryzyko wystąpienia raka błony śluzowej trzonu macicy ³⁵

Długotrwałe działanie antykoncepcyjne i opóźniony powrót płodności

Medroksyprogesteronu octan w postaci zawiesiny do wstrzykiwań domięśniowych (150 mg) wywiera długotrwałe działanie antykoncepcyjne. Średni czas do uzyskania zdolności do zapłodnienia po ostatnim wstrzyknięciu wynosi 10 miesięcy (w zakresie od 4 do 31 miesięcy), przy czym czas ten nie zależy od długości okresu stosowania leku ³⁶.

Ochrona przed chorobami przenoszonymi drogą płciową

Należy informować pacjentki, że DEPO-PROVERA nie zapewnia ochrony przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS). Jednocześnie przy prawidłowym stosowaniu (jałowe wstrzyknięcie) lek nie zwiększa ryzyka zakażenia tymi chorobami ³⁷. Dla zmniejszenia ryzyka zakażeń przenoszonych drogą płciową zaleca się bezpieczne sposoby współżycia, w tym prawidłowe i konsekwentne stosowanie prezerwatyw ³⁸.

Indywidualna ocena korzyści i ryzyka

Korzyści ze stosowania różnych metod antykoncepcji oraz związane z każdą z tych metod potencjalne zagrożenia powinny być indywidualnie oceniane u każdej pacjentki, uwzględniając jej specyficzną sytuację zdrowotną i osobiste preferencje ³⁹.

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt DEPO-PROVERA zawiera substancje pomocnicze, które mogą powodować działania niepożądane:

• Metylu parahydroksybenzoesan (E 218) i propylu parahydroksybenzoesan (E 216) – mogą wywoływać reakcje alergiczne, w tym reakcje typu późnego ⁴⁰
• Sód – produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na fiolkę lub ampułko-strzykawkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu” ⁴¹