Właściwości farmakodynamiczne leku Co-amoxiclav Bluefish

Co-amoxiclav Bluefish (500 mg amoksycyliny + 125 mg kwasu klawulanowego) należy do grupy farmakoterapeutycznej beta-laktamowych leków przeciwbakteryjnych, stanowiąc połączenie penicyliny z inhibitorem beta-laktamazy (kod ATC: J01CR02).¹

Mechanizm działania

Amoksycylina jest półsyntetyczną penicyliną (antybiotyk beta-laktamowy), której mechanizm działania polega na hamowaniu jednego lub więcej enzymów, często nazywanych białkami wiążącymi penicylinę (PBP – penicillin binding proteins). Enzymy te uczestniczą w syntezie bakteryjnego peptydoglikanu, który stanowi integralny składnik ściany komórkowej bakterii. Zahamowanie syntezy peptydoglikanu prowadzi do osłabienia struktury ściany komórkowej, co w konsekwencji powoduje rozpad komórki bakteryjnej i jej śmierć.²

Należy zauważyć, że amoksycylina podlega rozkładowi przez beta-laktamazy wytwarzane przez oporne szczepy bakterii. Z tego powodu zakres działania samej amoksycyliny nie obejmuje mikroorganizmów wytwarzających te enzymy.³

Kwas klawulanowy ma strukturę podobną do penicylin (związek beta-laktamowy), jednak jego główną funkcją jest unieczynnianie niektórych beta-laktamaz bakteryjnych. Dzięki temu zapobiega on enzymatycznemu rozkładowi amoksycyliny, znacząco poszerzając jej spektrum działania. Sam kwas klawulanowy nie wykazuje klinicznie istotnego działania przeciwbakteryjnego.⁴

Zależności farmakokinetyczno-farmakodynamiczne

Za główny parametr determinujący skuteczność przeciwbakteryjną amoksycyliny uznaje się czas, w którym stężenie leku utrzymuje się powyżej minimalnego stężenia hamującego (T>MIC). Jest to kluczowy wskaźnik efektywności tego antybiotyku.⁵

Mechanizmy oporności

W przypadku połączenia amoksycyliny z kwasem klawulanowym wyróżnia się dwa główne mechanizmy oporności bakterii:

• Unieczynnienie przez beta-laktamazy bakteryjne, które nie są podatne na działanie hamujące kwasu klawulanowego, do których należą enzymy klasy B, C i D.⁶
• Zmiana struktury białek wiążących penicylinę (PBP), która skutkuje zmniejszeniem powinowactwa leku przeciwbakteryjnego do miejsca docelowego.⁷

Dodatkowe mechanizmy, które mogą prowadzić do oporności bakterii lub ją nasilać, obejmują zmniejszoną przepuszczalność błony komórkowej lub obecność systemów pomp wyrzutowych. Zjawiska te występują szczególnie często u bakterii Gram-ujemnych.⁸

Wartości graniczne wrażliwości mikroorganizmów

Wartości graniczne MIC (minimalnego stężenia hamującego) dla amoksycyliny z kwasem klawulanowym zostały określone przez Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości Drobnoustrojów (EUCAST – European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing).⁹

Należy podkreślić, że częstość występowania oporności wśród drobnoustrojów może podlegać zmianom czasowym oraz wykazywać zróżnicowanie geograficzne. Z tego powodu zaleca się korzystanie z lokalnych danych dotyczących oporności bakteryjnej, szczególnie w przypadku ciężkich zakażeń. W sytuacjach, gdy lokalne wskaźniki oporności mogą podważać skuteczność leku w określonych typach zakażeń, wskazane jest zasięgnięcie opinii specjalistycznej.¹⁰

Spektrum przeciwbakteryjne

Poniżej przedstawiono klasyfikację wrażliwości mikroorganizmów na połączenie amoksycyliny z kwasem klawulanowym:

Gatunki lub rodzaje zwykle wrażliwe

Tlenowe bakterie Gram-dodatnie:

• Enterococcus faecalis – paciorkowiec kałowy, istotny czynnik etiologiczny zakażeń układu moczowego oraz zakażeń wewnątrzbrzusznych¹¹
• Gardnerella vaginalis – bakteria związana z bakteryjnym zapaleniem pochwy¹²
• Staphylococcus aureus (wrażliwe na metycylinę) – gronkowiec złocisty, częsty czynnik etiologiczny zakażeń skóry i tkanek miękkich¹³
• Koagulazo-ujemne gronkowce (wrażliwe na metycylinę) – grupa patogenów odpowiedzialnych za zakażenia związane z implantami medycznymi¹⁴
• Streptococcus agalactiae – paciorkowiec grupy B, patogen istotny w zakażeniach okołoporodowych¹⁵
• Streptococcus pneumoniae – pneumokok, główny czynnik etiologiczny pozaszpitalnych zapaleń płuc¹⁶
• Streptococcus pyogenes i inne paciorkowce beta-hemolizujące – patogeny odpowiedzialne za zakażenia górnych dróg oddechowych oraz skóry¹⁷
• Grupa Streptococcus viridans – paciorkowce zieleniące, istotne w zakażeniach jamy ustnej oraz infekcyjnym zapaleniu wsierdzia¹⁸

Tlenowe bakterie Gram-ujemne:

• Capnocytophaga spp. – bakterie związane z zakażeniami jamy ustnej oraz infekcjami u pacjentów z neutropenią¹⁹
• Eikenella corrodens – patogen występujący w zakażeniach po ugryzieniach oraz w infekcjach głowy i szyi²⁰
• Haemophilus influenzae – jeden z głównych czynników etiologicznych ostrych zapaleń ucha środkowego oraz zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc²¹
• Moraxella catarrhalis – patogen dróg oddechowych, szczególnie u dzieci oraz u pacjentów z POChP²²
• Pasteurella multocida – bakteria często izolowana z zakażeń po ugryzieniach przez zwierzęta²³

Beztlenowe bakterie Gram-dodatnie:

• Bacteroides fragilis – beztlenowiec często izolowany z zakażeń wewnątrzbrzusznych i zakażeń w obrębie miednicy mniejszej²⁴
• Fusobacterium nucleatum – beztlenowiec związany z zakażeniami jamy ustnej oraz zakażeniami wewnątrzbrzusznymi²⁵
• Prevotella spp. – grupa beztlenowców występujących w zakażeniach jamy ustnej, układu oddechowego oraz zakażeniach miednicy mniejszej²⁶

Gatunki lub rodzaje, u których może wystąpić oporność nabyta

Tlenowe bakterie Gram-dodatnie:

• Enterococcus faecium – gatunek enterokoka z naturalnie podwyższoną opornością na penicyliny, który może nabywać dodatkowe mechanizmy oporności²⁷

Tlenowe bakterie Gram-ujemne:

• Escherichia coli – bakteria jelitowa będąca częstym czynnikiem etiologicznym zakażeń układu moczowego oraz zakażeń wewnątrzbrzusznych²⁸
• Klebsiella oxytoca – patogen ważny w zakażeniach szpitalnych i pozaszpitalnych²⁹
• Klebsiella pneumoniae – bakteria odpowiedzialna za zakażenia układu oddechowego, dróg moczowych oraz zakażenia krwi³⁰
• Proteus mirabilis – patogen dróg moczowych, często związany z kamicą układu moczowego³¹
• Proteus vulgaris – bakteria izolowana z zakażeń układu moczowego oraz ran³²

Organizmy z opornością naturalną

Tlenowe bakterie Gram-ujemne:

• Pseudomonas spp. – grupa patogenów istotnych w zakażeniach szpitalnych, szczególnie u pacjentów z mukowiscydozą i z immunosupresją³³
• Stenotrophomonas maltophilia – patogen oportunistyczny, szczególnie istotny u pacjentów z upośledzoną odpornością³⁴
• Acinetobacter spp. – bakterie wielolekooporne, często związane z zakażeniami szpitalnymi³⁵
• Serratia spp. – patogeny szpitalne często izolowane z zakażeń układu oddechowego i dróg moczowych³⁶
• Citrobacter freundii – patogen związany z zakażeniami układu moczowego oraz zakażeniami wewnątrzbrzusznymi³⁷
• Enterobacter sp. – grupa bakterii istotnych w zakażeniach szpitalnych³⁸
• Legionella pneumophila – czynnik etiologiczny legionellozy, atypowego zapalenia płuc³⁹
• Morganella morganii – oportunistyczny patogen odpowiedzialny głównie za zakażenia układu moczowego⁴⁰
• Providencia spp. – patogeny układu moczowego, często związane z długotrwałym cewnikowaniem⁴¹