Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu balance z glukozą i wapniem

Roztwory do dializy otrzewnowej balance przeznaczone są wyłącznie do stosowania dootrzewnowego. Przeciwwskazane jest podawanie tych roztworów w infuzji dożylnej, co mogłoby prowadzić do poważnych powikłań klinicznych.¹

Stany kliniczne wymagające szczególnej oceny korzyści i ryzyka

Przed zastosowaniem roztworu balance należy przeprowadzić dokładną ocenę korzyści i ryzyka w odniesieniu do indywidualnego stanu pacjenta. Szczególnej uwagi wymagają następujące przypadki kliniczne:²

Zaburzenia gospodarki wapniowej

Stosowanie roztworu balance z różnymi stężeniami wapnia (1,25 mmol/l lub 1,75 mmol/l) wymaga uwzględnienia następujących sytuacji klinicznych:

• Nadczynność przytarczyc – u pacjentów z podwyższonym stężeniem parathormonu terapia powinna obejmować podawanie zawierających wapń środków wiążących fosforany i/lub witaminę D, aby zapewnić adekwatną podaż wapnia drogą jelitową.³
• Hipokalcemia – w przypadku obniżonego stężenia wapnia we krwi może być konieczne zastosowanie czasowe lub stałe płynu do dializy otrzewnowej z wyższym stężeniem wapnia (1,75 mmol/l), jeśli nie jest możliwe dostarczenie odpowiedniej ilości wapnia drogą jelitową za pomocą zawierających wapń środków wiążących fosforany i/lub witaminy D.⁴
• Hiperkalcemia – przy podwyższonym stężeniu wapnia we krwi, szczególnie wynikającym z podawania zawierających wapń środków wiążących fosforany i/lub witaminy D, należy rozważyć okresowe lub stałe zastosowanie roztworu do dializy otrzewnowej o niższym stężeniu wapnia (1,25 mmol/l).⁵

Inne stany kliniczne wymagające szczególnej uwagi

• Utrata elektrolitów w przebiegu wymiotów i/lub biegunki – może wymagać czasowego zastosowania roztworu do dializy otrzewnowej zawierającego potas, który nie jest standardowym składnikiem roztworów balance.⁶
• Pacjenci leczeni glikozydami naparstnicy – w tej grupie konieczne jest systematyczne monitorowanie stężenia potasu w surowicy ze względu na ryzyko działań niepożądanych związanych z hipokaliemią. W przypadku znacznej hipokaliemii może być konieczne zastosowanie roztworu do dializy zawierającego potas oraz odpowiednie modyfikacje diety.⁷
• Pacjenci z nerkami dużymi wielotorbielowatymi – wymagają szczególnego nadzoru i monitorowania ze względu na specyfikę choroby podstawowej.⁸

Ryzyko niedoborów białkowych i witaminowych

Podczas prowadzenia dializy otrzewnowej dochodzi do fizjologicznej utraty białek, aminokwasów i witamin rozpuszczalnych w wodzie. Aby zapobiec potencjalnym niedoborom, które mogą prowadzić do różnych powikłań metabolicznych, należy zapewnić pacjentom odpowiednio zbilansowaną dietę o zwiększonej zawartości białka oraz suplementację witamin, szczególnie witamin z grupy B i kwasu foliowego.⁹

Zmiany przepuszczalności otrzewnej

W trakcie długotrwałego leczenia dializami otrzewnowymi charakterystyka przenikania przez błonę otrzewnową może ulegać stopniowym zmianom. Zmiany te manifestują się przede wszystkim utratą zdolności ultrafiltracyjnych błony otrzewnowej, co może prowadzić do zmniejszenia skuteczności leczenia. W przypadkach ciężkiego upośledzenia funkcji błony otrzewnowej, gdy ultrafiltracja jest niewystarczająca do usunięcia nadmiaru płynów, należy rozważyć przerwanie dializy otrzewnowej i wdrożenie leczenia hemodializami.¹⁰

Systematyczne monitorowanie parametrów klinicznych i biochemicznych

Podczas leczenia dializą otrzewnową z użyciem roztworów balance zaleca się regularną kontrolę następujących parametrów:¹¹

• Masa ciała – regularne pomiary umożliwiają wczesne rozpoznanie przewodnienia lub odwodnienia, które mogą prowadzić do groźnych powikłań sercowo-naczyniowych¹²
• Elektrolity surowicy – stężenie sodu, potasu, wapnia, magnezu i fosforanów, które podlegają ciągłym zmianom w trakcie dializy i wymagają systematycznej kontroli oraz ewentualnej korekty¹³
• Równowaga kwasowo-zasadowa – monitorowanie parametrów gazometrycznych pozwala na ocenę efektywności buforowania przez mleczan zawarty w roztworze balance¹⁴
• Stężenie białka we krwi – ze względu na ryzyko hipoalbuminemii spowodowanej utratą białek przez otrzewną¹⁵
• Stężenie kreatyniny i mocznika – jako markery efektywności dializy i wskaźniki czynności resztkowej nerek¹⁶
• Parathormon i metabolizm kostny – ocena markerów metabolizmu tkanki kostnej pozwala na monitorowanie ryzyka rozwoju osteodystrofii nerkowej i dostosowanie odpowiedniego leczenia¹⁷
• Glikemia – regularne pomiary stężenia glukozy we krwi są szczególnie istotne u pacjentów z cukrzycą, ale także u pacjentów bez cukrzycy, ze względu na absorpcję glukozy z roztworu dializacyjnego¹⁸
• Resztkowa czynność nerek – ocena pozwala na optymalne dostosowanie schematu dializy otrzewnowej i jej adekwatności¹⁹

Ocena dializatu

Każdorazowo podczas wymiany dializacyjnej należy dokładnie sprawdzać przezroczystość i objętość zdrenowanego dializatu. Zmętnienie płynu dializacyjnego i/lub ból brzucha zgłaszany przez pacjenta mogą wskazywać na zapalenie otrzewnej – najczęstsze powikłanie dializy otrzewnowej wymagające natychmiastowej interwencji medycznej.²⁰

Otorbiające stwardnienie otrzewnej

Otorbiające stwardnienie otrzewnej (Encapsulating Peritoneal Sclerosis, EPS) stanowi rzadkie, lecz poważne powikłanie długotrwałej dializy otrzewnowej. Charakteryzuje się włóknieniem i pogrubieniem otrzewnej, prowadzącym do zaburzeń motoryki jelit i niedrożności. W skrajnych przypadkach EPS może prowadzić do zgonu pacjenta. Istotna jest znajomość wczesnych objawów tego powikłania i odpowiednie monitorowanie pacjentów długo dializowanych.²¹

Szczególne uwagi dotyczące pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu leczenia dializą otrzewnową z użyciem roztworów balance należy uwzględnić zwiększone ryzyko występowania przepuklin brzusznych, co może stanowić względne przeciwwskazanie do tej metody leczenia. Decyzja o wyborze metody leczenia nerkozastępczego powinna być podejmowana indywidualnie, po dokładnej analizie korzyści i ryzyka.²²