Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Atorvastatin Krka

Stosowanie produktu leczniczego Atorvastatin Krka wymaga szczególnej uwagi ze względu na możliwe działania niepożądane oraz interakcje z innymi lekami. Poniżej przedstawiono kluczowe aspekty bezpieczeństwa, które należy uwzględnić podczas terapii.¹

Wpływ na wątrobę

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną oraz okresowo w trakcie terapii należy wykonywać badania kontrolne czynności wątroby. W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych uszkodzenia wątroby pacjenci powinni być poddani dodatkowym badaniom. Pacjenci ze zwiększonym stężeniem aminotransferaz wymagają monitorowania aż do ustąpienia zaburzeń. Jeśli zwiększone stężenie aminotransferaz utrzymuje się powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki lub odstawienie produktu leczniczego.²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Zapobieganie Udarom Poprzez Agresywne Obniżenie Stężenia Cholesterolu (SPARCL)

W analizie post-hoc badania SPARCL u pacjentów bez choroby wieńcowej serca, którzy niedawno przebyli udar mózgu lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), odnotowano częstsze występowanie udaru krwotocznego w grupie otrzymującej atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo. Zwiększone ryzyko zaobserwowano szczególnie u pacjentów z przebytym udarem krwotocznym lub zatokowym mózgu przed włączeniem do badania. U tych pacjentów stosunek ryzyka do korzyści wynikających z zastosowania atorwastatyny w dawce 80 mg jest niepewny i przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko udaru krwotocznego.⁴

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, która może prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.^{Przed leczeniem}

Atorwastatyna powinna być stosowana ostrożnie u pacjentów, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) przed rozpoczęciem leczenia statynami w następujących przypadkach:⁶

• Zaburzenia czynności nerek – u pacjentów z zaburzeniami nerek występuje ryzyko kumulacji leku i zwiększone ryzyko wystąpienia rabdomiolizy⁷
• Niedoczynność tarczycy – zaburzenia hormonalne mogą wpływać na metabolizm lipidów i zwiększać podatność na miopatię⁸
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – pacjenci ci mogą mieć genetyczną predyspozycję do uszkodzeń mięśniowych⁹
• Przebyte w przeszłości uszkodzenia mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów – wcześniejsze reakcje mogą sugerować zwiększoną wrażliwość¹⁰
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – mogą wpływać na metabolizm atorwastatyny¹¹
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do rabdomiolizy¹²
• Sytuacje zwiększające stężenie statyny w osoczu, np. w przypadku interakcji z innymi lekami lub w szczególnych subpopulacjach genetycznych¹³

W powyższych sytuacjach należy rozważyć stosunek ryzyka do korzyści wynikających z leczenia atorwastatyną i zaleca się monitorowanie objawów klinicznych.¹⁴

Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{Pomiar stężenia kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym ani w przypadku występowania innych przyczyn podwyższających jej aktywność, gdyż utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{Podczas leczenia}

Pacjenta należy pouczyć, aby niezwłocznie zgłaszał wystąpienie bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁷

Jeśli objawy te wystąpią u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność CK. W przypadku gdy jest ona istotnie podwyższona (>5 razy GGN), produkt leczniczy należy odstawić.¹⁹

Po ustąpieniu objawów klinicznych i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy ścisłej kontroli klinicznej.²⁰

Leczenie atorwastatyną musi być przerwane, jeśli wystąpi istotne podwyższenie aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.^{Jednoczesne podawanie z innymi lekami}

Ryzyko rabdomiolizy zwiększa się podczas stosowania atorwastatyny jednocześnie z niektórymi produktami leczniczymi, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu, takimi jak:²²

• Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportujących, np.:
  • cyklosporyna
  • telitromycyna, klarytromycyna
  • delawirdyna, styrypentol
  • ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir
  • inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
• Erytromycyna, niacyna lub ezetymib

W przypadku konieczności stosowania tych leków, należy, w miarę możliwości, rozważyć zastosowanie alternatywnego leczenia niewywołującego interakcji.²³

Opisano bardzo rzadkie przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Cechy kliniczne IMNM to utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych oraz zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy, utrzymująca się mimo przerwania leczenia statynami.²⁴

Jeżeli jednoczesne stosowanie tych produktów leczniczych z atorwastatyną jest konieczne, należy dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko wynikające z takiego sposobu leczenia. W przypadku stosowania leków zwiększających stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się obniżenie maksymalnej dawki atorwastatyny. Ponadto przy silnych inhibitorach CYP3A4 należy rozważyć obniżenie dawki początkowej atorwastatyny. Zaleca się prowadzenie odpowiedniej obserwacji klinicznej takich pacjentów.²⁵

Stosowanie z kwasem fusydowym

Produktu Atorvastatin Krka nie wolno podawać jednocześnie z produktami leczniczymi zawierającymi kwas fusydowy działającymi ogólnoustrojowo ani w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego uważa się za konieczne, leczenie statynami należy przerwać na cały okres terapii kwasem fusydowym.²⁶

Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych kwasem fusydowym w skojarzeniu ze statynami. Pacjentowi należy zalecić, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów w postaci osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie zgłosił się do lekarza.²⁷

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od daty podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.²⁸

Dzieci i młodzież

W trzyletnim badaniu klinicznym, opartym na ogólnej ocenie dojrzewania i rozwoju, ocenie na podstawie skali Tannera oraz pomiarze wzrostu i wagi, nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe.²⁹

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w czasie stosowania niektórych statyn, zwłaszcza podczas długotrwałej terapii. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała i podwyższoną temperaturę). Jeśli istnieje podejrzenie, że u pacjenta rozwinęła się śródmiąższowa choroba płuc, należy przerwać leczenie statynami.³⁰

Cukrzyca

Niektóre wyniki badań sugerują, że statyny jako grupa leków mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy w przyszłości mogą spowodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Jednakże to ryzyko jest mniejsze niż korzyści dla układu naczyniowego wynikające ze stosowania statyn, więc nie powinno być ono powodem zaprzestania leczenia statynami.³¹

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo wynosi 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI>30 kg/m², zwiększone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni pozostawać zarówno pod kontrolą kliniczną, jak i biochemiczną zgodnie z krajowymi wytycznymi.^{Substancje pomocnicze}

Atorvastatin Krka zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³³

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁴