Specjalne ostrzeżenia
Atorvastatin Bluefish AB

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Atorvastatin Bluefish AB

Leczenie atorwastatyną wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności oraz regularnego monitorowania pacjenta ze względu na potencjalne działania niepożądane. Poniższe ostrzeżenia i zalecenia powinny być brane pod uwagę podczas planowania i prowadzenia terapii produktem Atorvastatin Bluefish AB.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną konieczne jest wykonanie badań kontrolnych czynności wątroby. Kontrolę taką należy systematycznie powtarzać w trakcie terapii. W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych lub podmiotowych sugerujących uszkodzenie wątroby, pacjent powinien zostać poddany szczegółowej diagnostyce funkcji wątroby. Jeśli stwierdzono zwiększenie aktywności aminotransferaz, należy monitorować stan pacjenta do momentu normalizacji parametrów. W sytuacji utrzymywania się aktywności aminotransferaz przekraczającej trzykrotnie górną granicę normy (GGN), wskazane jest rozważenie redukcji dawki lub całkowite odstawienie produktu Atorvastatin Bluefish AB.²

Pacjenci spożywający znaczne ilości alkoholu i/lub mający choroby wątroby w wywiadzie wymagają szczególnej ostrożności podczas terapii atorwastatyną.³

Ryzyko udarów krwotocznych – badanie SPARCL

Badanie SPARCL (Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazało, że u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy w ostatnim czasie przebyli udar mózgowy lub epizod TIA (przejściowy atak niedokrwienny), stosowanie atorwastatyny w wysokiej dawce 80 mg może zwiększać częstość występowania udarów krwotocznych w porównaniu z placebo. Zwiększone ryzyko jest szczególnie widoczne u osób, które wcześniej przebyły udar krwotoczny lub zawał lakunarny.⁴

W przypadku pacjentów z wcześniejszym udarem niedokrwiennym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie, stosunek korzyści do ryzyka dla stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. Przed podjęciem decyzji o zastosowaniu takiej terapii, należy dokładnie przeanalizować potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może rzadko oddziaływać na mięśnie szkieletowe, wywołując bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię. W skrajnych przypadkach może dojść do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu, charakteryzującego się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek. ^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>6}

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Cechy kliniczne IMNM obejmują: utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych, zwiększoną aktywność kinazy kreatynowej w surowicy utrzymującą się pomimo przerwania leczenia statynami, obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA oraz poprawę stanu po zastosowaniu leków immunosupresyjnych.⁷

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy przepisywać ostrożnie pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁸

• Zaburzenia czynności nerek
• Niedoczynność tarczycy
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy
• W sytuacjach, w których stężenie atorwastatyny w osoczu może być zwiększone, np. w przypadku interakcji lekowych oraz w specjalnych grupach pacjentów, w tym podgrupach genetycznych

⁹

W takich sytuacjach należy rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści terapii i zaleca się monitorowanie objawów klinicznych. Jeśli wyjściowa aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną. ^{5 razy GGN) nie należy rozpoczynać leczenia.”>10}

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym lub gdy występują inne przyczyny mogące zwiększać jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu weryfikacji rezultatu. ^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>11}

Postępowanie w trakcie leczenia

Pacjenta należy poinstruować, aby niezwłocznie zgłosił wystąpienie bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza gdy objawom tym towarzyszy ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹²

W przypadku wystąpienia takich objawów u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność CK. Jeżeli jest ona istotnie podwyższona (>5 razy GGN), produkt należy odstawić. ^{5 razy GGN), produkt należy odstawić.”>13}

Nawet jeśli aktywność CK jest ≤5 razy GGN, ale objawy mięśniowe są nasilone i powodują codzienny dyskomfort, należy rozważyć przerwanie terapii.¹⁴

Po ustąpieniu objawów klinicznych i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce i przy ścisłej kontroli klinicznej.¹⁵

Leczenie atorwastatyną należy natychmiast przerwać w przypadku istotnego podwyższenia aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi bądź podejrzewa się rabdomiolizę. ^{10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.”>16}

Interakcje lekowe związane z ryzykiem miopatii

Ryzyko rabdomiolizy zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z produktami leczniczymi, które mogą podwyższać jej stężenie w osoczu:¹⁷

• Silne inhibitory CYP3A4, takie jak: cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir
• Inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem
• Pochodne kwasu fibrynowego, np. gemfibrozyl
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV): boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem
• Inne produkty: erytromycyna, niacyna, ezetymib

¹⁸

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków niewchodzących w interakcje z atorwastatyną. Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych leków jest konieczne, należy dokładnie przeanalizować stosunek korzyści do ryzyka takiej terapii.¹⁹

Dla pacjentów przyjmujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu zaleca się stosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zmniejszenie dawki początkowej atorwastatyny i zapewnić odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.²⁰

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie wolno podawać jednocześnie z produktami leczniczymi zawierającymi kwas fusydowy działającymi ogólnoustrojowo, ani w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. W przypadkach, gdy podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego jest niezbędne, leczenie statynami należy przerwać na cały okres terapii kwasem fusydowym.²¹

Opisywano przypadki rabdomiolizy (w tym niektóre zakończone zgonem) u pacjentów otrzymujących jednocześnie kwas fusydowy i statyny. Pacjentowi należy zalecić, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie zgłosił się do lekarza.²²

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od przyjęcia ostatniej dawki kwasu fusydowego.²³

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe, oceniane na podstawie ogólnej oceny dojrzewania i rozwoju, skali Tannera oraz pomiarów wzrostu i wagi.²⁴

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas długotrwałej terapii niektórymi statynami zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy tej choroby mogą obejmować: duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta leczonego atorwastatyną, należy przerwać terapię.²⁵

Cukrzyca

Istnieją dane wskazujące, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi, a u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy mogą wywoływać hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści wynikające ze stosowania statyn, w postaci zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych, przeważają jednak nad tym ryzykiem, i dlatego nie jest to wskazanie do przerwania terapii.²⁶

Pacjenci z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², zwiększone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być objęci regularną kontrolą kliniczną i biochemiczną zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. ^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi.”>27}

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Atorvastatin Bluefish AB zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.²⁸

Należy zwrócić uwagę, że poszczególne dawki produktu zawierają różne ilości laktozy jednowodnej:

²⁹

Produkt leczniczy Atorvastatin Bluefish AB zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę (w dawkach 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg i 80 mg), dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁰