Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Atorvagen

Produkt leczniczy Atorvagen, zawierający atorwastatynę w postaci atorwastatyny wapniowej trójwodnej (dawki 10 mg, 20 mg, 40 mg), wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące zagrożeń oraz zalecane środki ostrożności podczas terapii.¹

Wpływ na miastenię

Odnotowano przypadki, w których statyny wywoływały miastenię de novo lub nasilały już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów, należy przerwać stosowanie produktu Atorvagen. Ważne jest, aby pamiętać o możliwości nawrotu choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.²

Wpływ na wątrobę

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną konieczne jest wykonanie badań czynności wątroby oraz regularne monitorowanie ich wyników w trakcie terapii. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów wykazujących jakiekolwiek objawy uszkodzenia wątroby, u których zaleca się przeprowadzanie kontrolnych badań wątroby. Pacjenci ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz wymagają monitorowania aż do normalizacji wyników.³

W przypadku utrzymywania się zwiększonej aktywności aminotransferaz powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki lub odstawienie produktu Atorvagen. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów nadużywających alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.⁴

Zapobieganie udarom mózgu przez agresywne obniżanie stężenia cholesterolu (SPARCL)

Analiza post-hoc podtypów udaru mózgu u pacjentów bez choroby wieńcowej, którzy niedawno przeszli udar mózgu lub atak przejściowego niedokrwienia mózgu (TIA), wykazała częstsze występowanie udarów krwotocznych u osób otrzymujących atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z placebo. Zwiększone ryzyko było szczególnie widoczne u pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym.⁵

U pacjentów z uprzednim udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym stosunek ryzyka do korzyści nie jest jednoznacznie określony. Przed rozpoczęciem leczenia należy starannie rozważyć potencjalne ryzyko udaru krwotocznego.⁶

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach powodować zaburzenia ze strony mięśni szkieletowych, takie jak ból mięśni, zapalenie mięśni oraz miopatię. W skrajnych przypadkach może dojść do rabdomiolizy – stanu zagrażającego życiu, charakteryzującego się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (CK) (>10-krotnie powyżej GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.⁸

Środki ostrożności przed leczeniem

Atorwastatynę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z czynnikami predysponującymi do rozpadu mięśni szkieletowych. Przed rozpoczęciem leczenia statynami konieczne jest oznaczenie aktywności kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁹

• zaburzenia czynności nerek
• niedoczynność tarczycy
• wrodzone zaburzenia mięśni w wywiadzie indywidualnym lub rodzinnym
• wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów
• choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• u osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – należy rozważyć konieczność wykonania badań w kierunku czynników predysponujących do rozpadu mięśni szkieletowych
• w sytuacjach, gdy może wystąpić zwiększenie stężenia leku w osoczu, np. na skutek interakcji lub w specjalnych grupach pacjentów, w tym podgrupach genetycznych

¹⁰

W powyższych przypadkach należy rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści leczenia i zaleca się dokładną obserwację kliniczną. Jeśli początkowa aktywność CK jest znacznie zwiększona (>5-krotnie powyżej GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.^{Pomiary aktywności kinazy kreatynowej (CK)}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy mierzyć po forsownym wysiłku fizycznym lub gdy istnieje inna przypuszczalna przyczyna zwiększenia jej aktywności, ponieważ utrudnia to interpretację wyników. W przypadku znacznego zwiększenia aktywności CK (>5-krotnie powyżej GGN) należy powtórzyć badanie po 5–7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{Monitorowanie podczas leczenia}

Pacjentów należy poinstruować, aby natychmiast zgłaszali wystąpienie bólu, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza gdy objawom tym towarzyszy zmęczenie i gorączka. W przypadku wystąpienia tych objawów podczas leczenia atorwastatyną należy oznaczyć aktywność CK.¹³

Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku zwiększenia aktywności CK lub wystąpienia objawów mięśniowych:^{Jednoczesne leczenie innymi produktami leczniczymi}

Ryzyko rabdomiolizy znacznie wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu:¹⁶

• Silne inhibitory CYP3A4 lub inhibitory transportera, np.:
  • cyklosporyna
  • telitromycyna, klarytromycyna
  • delawirdyna, styrypentol
  • leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
  • letermowir
  • inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem
• Inne leki zwiększające ryzyko miopatii:
  • gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
  • leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV): boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem
  • erytromycyna
  • niacyna
  • ezetymib

¹⁷

Jeśli to możliwe, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków niewchodzących w interakcje. Gdy konieczne jest jednoczesne stosowanie wymienionych leków z atorwastatyną, należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka. Dla pacjentów przyjmujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej.¹⁸

W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć mniejszą dawkę początkową atorwastatyny oraz zaleca się odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.¹⁹

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Nie należy podawać atorwastatyny jednocześnie z preparatami kwasu fusydowego do stosowania ogólnoustrojowego lub w terminie 7 dni od zaprzestania leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów otrzymujących jednocześnie kwas fusydowy i statyny zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym również przypadki zgonów).²⁰

U pacjentów wymagających ogólnoustrojowego stosowania kwasu fusydowego:²¹

• Leczenie statynami należy przerwać na cały czas trwania terapii kwasem fusydowym
• Pacjenta należy poinstruować, aby natychmiast skonsultował się z lekarzem w przypadku wystąpienia bólu, tkliwości lub jakichkolwiek objawów osłabienia mięśni
• Leczenie statynami można wznowić siedem dni po podaniu ostatniej dawki kwasu fusydowego

²²

W wyjątkowych okolicznościach, gdy niezbędne jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie atorwastatyny i kwasu fusydowego należy rozważyć wyłącznie indywidualnie i pod ścisłym nadzorem lekarza.²³

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas długotrwałego stosowania niektórych statyn opisywano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawami mogą być: duszność, suchy kaszel i pogorszenie stanu ogólnego (zmęczenie, utrata masy ciała i gorączka). W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać terapię statynami.²⁴

Ryzyko rozwoju cukrzycy

Dostępne dane wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Należy jednak podkreślić, że korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważa nad tym ryzykiem i nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.²⁵

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², zwiększone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być poddani kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z krajowymi wytycznymi.^{Dzieci i młodzież}

Badania kliniczne trwające trzy lata, oparte na ocenie dojrzewania i rozwoju, ocenie na podstawie skali Tannera oraz pomiarze wzrostu i wagi, nie wykazały istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe u dzieci i młodzieży.²⁷

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Atorvagen zawiera laktozę w następujących ilościach:

Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁸

Produkt leczniczy Atorvagen zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁹