Specjalne ostrzeżenia
Atenza

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania metylofenidatu

Leczenie metylofenidatem nie jest odpowiednie dla każdego pacjenta z zespołem ADHD. Decyzja o zastosowaniu tego leku musi opierać się na szczegółowej ocenie nasilenia i przewlekłości objawów. W przypadku dzieci należy uwzględnić ich wiek (6-18 lat) przy ocenie ciężkości objawów.¹

Długotrwałe stosowanie metylofenidatu

Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu (ponad 12 miesięcy) nie zostały systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie tym lekiem nie powinno być bezterminowe i wymaga regularnego monitorowania. Pacjenci leczeni długotrwale powinni być poddawani starannej i regularnej kontroli, która obejmuje ocenę:²

• układu sercowo-naczyniowego
• rozwoju fizycznego (szczególnie u dzieci)
• zmian masy ciała
• apetytu
• pojawienia się lub nasilenia istniejących zaburzeń psychicznych

Zaburzenia psychiczne, które należy kontrolować, obejmują między innymi: tiki ruchowe i wokalne, zachowania agresywne i wrogie, pobudzenie, lęk, depresję, psychozę, manię, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie oraz nadmierną persewerację.³

Lekarz prowadzący długotrwałą terapię powinien okresowo weryfikować zasadność kontynuowania leczenia, podejmując próby jego przerwania w celu oceny funkcjonowania pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się odstawianie metylofenidatu co najmniej raz w roku (u dzieci najlepiej podczas wakacji szkolnych), aby ocenić stan pacjenta. Poprawa funkcjonowania może utrzymywać się zarówno podczas czasowego, jak i trwałego odstawienia leku.⁴

Przeciwwskazania wiekowe

Metylofenidat nie powinien być stosowany u:

• pacjentów w podeszłym wieku – nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności w tej grupie wiekowej; nie przeprowadzono badań u pacjentów powyżej 65 lat⁵
• dzieci poniżej 6 roku życia – nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności w tej grupie wiekowej⁶

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem konieczne jest zebranie dokładnego wywiadu, w tym wywiadu rodzinnego pod kątem nagłego zgonu sercowego, niewyjaśnionych zgonów i ciężkich zaburzeń rytmu serca. Niezbędne jest również przeprowadzenie badania przedmiotowego w celu wykrycia potencjalnych chorób serca. W przypadku niepokojących objawów należy skierować pacjenta na dalsze badania kardiologiczne.⁷

Pacjenci, u których podczas leczenia metylofenidatem wystąpią niepokojące objawy, takie jak:

• kołatanie serca
• wysiłkowy ból w klatce piersiowej
• niewyjaśnione omdlenie
• duszność
• inne objawy sugerujące chorobę serca

powinni zostać niezwłocznie skierowani do kardiologa.⁸

Badania kliniczne wskazują, że metylofenidat może powodować podwyższenie zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego ciśnienia tętniczego o więcej niż 10 mmHg. Zjawisko to obserwowano zarówno u dzieci i młodzieży, jak i u dorosłych pacjentów z ADHD. Chociaż kliniczne następstwa tego efektu nie są w pełni poznane, zaleca się ostrożność u pacjentów, których stan zdrowia mógłby ulec pogorszeniu w przypadku wzrostu ciśnienia tętniczego lub przyspieszenia akcji serca.⁹

Monitorowanie układu sercowo-naczyniowego

Stan układu sercowo-naczyniowego należy uważnie monitorować. Ciśnienie tętnicze i tętno powinny być zapisywane na siatce centylowej podczas każdej zmiany dawki i przynajmniej co 6 miesięcy.¹⁰

Należy przerwać leczenie metylofenidatem u pacjentów z:

• powtarzającą się tachykardią
• zaburzeniami rytmu serca
• podwyższonym skurczowym ciśnieniem krwi (>95. percentyla)

W takich przypadkach należy rozważyć skierowanie pacjenta do kardiologa.^{95. percentyla) i rozważyć skierowanie pacjenta do kardiologa.”>11}

Przeciwwskazania kardiologiczne

Stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane w niektórych wcześniej zdiagnozowanych chorobach układu krążenia, chyba że specjalista kardiolog zaleci inaczej. Szczególnie istotne jest zachowanie ostrożności w przypadku pacjentów z nieprawidłowościami budowy serca, kardiomiopatią, ciężkimi zaburzeniami rytmu serca lub innymi poważnymi chorobami serca, gdyż leki stymulujące mogą zwiększać u nich wrażliwość na działanie sympatykomimetyczne.¹²

Nagłe zgony przy stosowaniu leków stymulujących

Opisywano przypadki nagłych zgonów u pacjentów przyjmujących leki stymulujące ośrodkowy układ nerwowy w standardowych dawkach, szczególnie u osób z wcześniej istniejącymi nieprawidłowościami budowy serca lub innymi poważnymi chorobami serca. U dorosłych zgłaszano również przypadki nagłych zgonów, udarów mózgu i zawałów serca. Chociaż rola leków stymulujących w tych przypadkach nie jest jednoznacznie określona, u dorosłych istnieje większe prawdopodobieństwo występowania poważnych strukturalnych zaburzeń serca, kardiomiopatii, zaburzeń rytmu serca i innych poważnych problemów kardiologicznych niż u dzieci.¹³

Niewłaściwe stosowanie i zdarzenia sercowo-naczyniowe

Niewłaściwe stosowanie leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy może być związane z nagłymi zgonami lub innymi poważnymi niepożądanymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi.¹⁴

Zaburzenia naczyniowo-mózgowe

U pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka (takimi jak choroby układu krążenia w wywiadzie, jednoczesne stosowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze) należy regularnie badać, czy nie występują u nich podmiotowe i przedmiotowe objawy neurologiczne po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem.¹⁵

Zapalenie naczyń mózgowych jest bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na działanie metylofenidatu. Należy rozważyć takie rozpoznanie u każdego pacjenta, u którego podczas leczenia metylofenidatem pojawią się nowe objawy neurologiczne odpowiadające niedokrwieniu mózga. Objawy te mogą obejmować:¹⁶

• silne bóle głowy
• drętwienie
• osłabienie
• porażenie
• zaburzenia koordynacji
• zaburzenia widzenia
• zaburzenia mowy, języka lub pamięci¹⁷

Należy zaznaczyć, że leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym przebiegającym z niedowładem połowicznym.¹⁸

Zaburzenia psychiczne

Współwystępowanie zaburzeń psychicznych z ADHD jest powszechne i należy to uwzględnić przy przepisywaniu leków stymulujących. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem konieczne jest zbadanie pacjenta pod kątem istniejących zaburzeń psychicznych oraz zebranie wywiadu rodzinnego w kierunku tych zaburzeń.¹⁹

W przypadku pojawienia się objawów psychicznych lub zaostrzenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych, metylofenidat powinien być stosowany tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad potencjalnym ryzykiem dla pacjenta.²⁰

Należy monitorować pacjentów pod kątem pojawienia się lub nasilenia zaburzeń psychicznych podczas każdej zmiany dawki, a następnie co najmniej raz na 6 miesięcy oraz podczas każdej wizyty kontrolnej. W razie potrzeby należy rozważyć przerwanie leczenia.²¹

Zaburzenia psychotyczne i maniakalne

U pacjentów z wcześniej istniejącą psychozą, metylofenidat może zaostrzyć objawy zaburzeń zachowania i myślenia.²²

Metylofenidat stosowany w standardowych dawkach może wywoływać objawy psychotyczne (omamy wzrokowe, dotykowe, słuchowe i urojenia) lub objawy maniakalne, nawet u pacjentów bez wcześniejszej historii epizodów psychozy lub manii. W takich przypadkach należy rozważyć ewentualny związek z przyjmowaniem metylofenidatu i możliwość przerwania leczenia.²³

Zachowania agresywne lub wrogie

Wystąpienie lub nasilenie agresji lub wrogości może być związane z leczeniem lekami stymulującymi. Pacjentów leczonych metylofenidatem należy uważnie obserwować pod kątem pojawienia się lub nasilenia zachowań agresywnych lub wrogich, szczególnie na początku leczenia, przy każdej zmianie dawki oraz regularnie co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty kontrolnej.²⁴

Lekarz powinien ocenić konieczność dostosowania schematu leczenia u pacjentów z takimi objawami, biorąc pod uwagę możliwość zwiększenia lub zmniejszenia dawki, a nawet przerwania leczenia.²⁵

Skłonności samobójcze

Pacjenci, u których podczas leczenia ADHD pojawią się myśli lub zachowania samobójcze, powinni zostać natychmiast zbadani przez lekarza. Należy zwrócić uwagę na nasilenie podstawowej choroby psychicznej i możliwy wpływ leczenia metylofenidatem. Konieczne może być leczenie podstawowej choroby psychicznej oraz należy rozważyć ewentualne przerwanie podawania metylofenidatu.²⁶

Tiki

Stosowanie metylofenidatu może powodować pojawienie się nowych lub nasilenie już istniejących tików ruchowych i werbalnych. Zgłaszano także przypadki zaostrzenia przebiegu zespołu Tourette’a. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy przeprowadzić wywiad rodzinny oraz zbadać pacjenta pod kątem występowania tików lub zespołu Tourette’a.²⁷

Pacjentów należy regularnie monitorować pod kątem występowania tików podczas leczenia metylofenidatem. Monitoring powinien odbywać się przy każdej zmianie dawki, a następnie co najmniej raz na 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty kontrolnej.²⁸

Stany lękowe, pobudzenie i napięcie

U pacjentów leczonych metylofenidatem obserwowano występowanie stanów lękowych, pobudzenia i napięcia. Metylofenidat może również nasilać istniejące wcześniej stany lękowe, pobudzenie lub napięcie, a stany lękowe mogły być przyczyną przerwania leczenia u niektórych pacjentów.²⁹

Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy przeprowadzić ocenę kliniczną pod kątem występowania stanów lękowych, pobudzenia lub napięcia. Pacjenci powinni być regularnie monitorowani pod kątem wystąpienia lub nasilenia tych objawów w trakcie leczenia, po każdej zmianie dawki oraz co najmniej raz na 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty kontrolnej.³⁰

Choroba afektywna dwubiegunowa

Szczególną ostrożność należy zachować stosując metylofenidat u pacjentów z ADHD i współistniejącą chorobą afektywną dwubiegunową (zarówno nieleczoną, jak i typu I lub inną postacią tej choroby), ze względu na ryzyko wywołania epizodu mieszanego lub maniakalnego.³¹

Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy przeprowadzić dokładne badanie przesiewowe u pacjentów z objawami depresji w celu ustalenia ryzyka choroby afektywnej dwubiegunowej. Badanie powinno obejmować szczegółowy wywiad psychiatryczny, w tym informacje dotyczące prób samobójczych, choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji w rodzinie.³²

U pacjentów z ryzykiem choroby afektywnej dwubiegunowej konieczna jest ścisła i systematyczna kontrola objawów podczas każdej zmiany dawki, a następnie co najmniej raz na 6 miesięcy i podczas każdej wizyty kontrolnej.³³

Wpływ na rozwój fizyczny

Podczas długotrwałego stosowania metylofenidatu u dzieci zaobserwowano umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i opóźnienie rozwoju fizycznego. U dorosłych pacjentów stwierdzano zmniejszenie masy ciała. Wpływ metylofenidatu na ostateczny wzrost i masę ciała nie jest obecnie w pełni poznany, choć prowadzone są badania w tym kierunku.³⁴

Podczas leczenia metylofenidatem należy regularnie kontrolować:

• wzrost (u dzieci)
• masę ciała
• apetyt

Wyniki tych pomiarów powinny być odnotowywane przynajmniej raz na 6 miesięcy w karcie rozwoju. Jeżeli rozwój fizyczny pacjenta odbiega od wartości oczekiwanych, należy rozważyć przerwanie leczenia. U dorosłych pacjentów konieczna jest regularna kontrola masy ciała.³⁵

Drgawki

Metylofenidat należy stosować ostrożnie u pacjentów z padaczką. Lek może obniżać próg drgawkowy u pacjentów z:

• napadami drgawek w wywiadzie
• wcześniejszymi nieprawidłowościami w zapisie EEG bez napadów drgawek
• rzadko u pacjentów bez drgawek w wywiadzie i bez nieprawidłowości w zapisie EEG³⁶

Jeśli częstość napadów drgawek zwiększa się lub wystąpią napady po raz pierwszy, należy przerwać leczenie metylofenidatem.³⁷

Priapizm

W związku ze stosowaniem metylofenidatu zgłaszano przypadki długotrwałych i bolesnych erekcji (priapizmu), przede wszystkim w związku ze zmianą schematu leczenia tym lekiem. Pacjenci, u których wystąpią nieprawidłowo długotrwałe lub częste erekcje, powinni niezwłocznie skonsultować się z lekarzem.³⁸

Stosowanie z serotoninergicznymi produktami leczniczymi

Zgłaszano przypadki zespołu serotoninowego podczas jednoczesnego stosowania metylofenidatu i leków serotoninergicznych. W przypadku konieczności połączenia tych leków, istotne jest szybkie rozpoznanie objawów zespołu serotoninowego, które obejmują:³⁹

• zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• chwiejność autonomiczna (np. tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia)
• zaburzenia neuromięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów, sztywność)
• objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)⁴⁰

W razie podejrzenia wystąpienia zespołu serotoninowego, należy niezwłocznie przerwać stosowanie metylofenidatu.⁴¹

Nadużywanie, niewłaściwe stosowanie lub stosowanie niezgodnie z przeznaczeniem

Pacjentów należy uważnie monitorować pod kątem ryzyka stosowania metylofenidatu niezgodnie z przeznaczeniem (np. rekreacyjnego), niewłaściwego stosowania i nadużywania.⁴²

Metylofenidat należy stosować ostrożnie u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem od leków lub alkoholu ze względu na możliwość nadużywania. Przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może prowadzić do rozwoju znacznej tolerancji i uzależnienia psychicznego, czemu towarzyszą różnego stopnia nieprawidłowe zachowania. Mogą występować wyraźne epizody psychotyczne, zwłaszcza w przypadku nadużywania drogą pozajelitową.⁴³

Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu ADHD należy uwzględnić czynniki ryzyka uzależnienia, takie jak:

• wiek pacjenta
• obecność zaburzeń opozycyjno-buntowniczych
• zaburzenia zachowania
• choroba afektywna dwubiegunowa
• wcześniejsze lub aktualne nadużywanie substancji psychoaktywnych⁴⁴

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku pacjentów niestabilnych emocjonalnie lub uzależnionych w przeszłości, gdyż tacy pacjenci mogą sami zwiększać dawkę leku.⁴⁵

U pacjentów z wysokim ryzykiem uzależnienia, metylofenidat i inne leki stymulujące mogą nie być odpowiednim wyborem – należy rozważyć leczenie bez ich użycia.⁴⁶

Odstawienie leku

Podczas odstawiania metylofenidatu należy uważnie obserwować pacjenta, ponieważ przerwanie leczenia może ujawnić:

• depresję
• przewlekłą nadaktywność

Niektórzy pacjenci mogą wymagać długotrwałej obserwacji po zakończeniu leczenia. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci, którzy wcześniej nadużywali leku, ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkiej depresji.⁴⁷

Inne ważne ostrzeżenia

Zmęczenie

Metylofenidatu nie należy stosować w celu zapobiegania lub leczenia fizjologicznych stanów zmęczenia.⁴⁸

Wybór postaci produktu leczniczego

Decyzję o wyborze konkretnej postaci produktu zawierającego metylofenidat podejmuje lekarz prowadzący indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od wskazań i wymaganego czasu działania leku.⁴⁹

Badania przesiewowe na obecność substancji psychoaktywnych

Metylofenidat może dawać fałszywie dodatnie wyniki testów laboratoryjnych na obecność amfetaminy, zwłaszcza w przypadku immunologicznych testów przesiewowych. Sportowcy powinni wiedzieć, że ten produkt leczniczy może powodować dodatni wynik testu antydopingowego.⁵⁰

Niewydolność nerek lub wątroby

Brak doświadczenia dotyczącego stosowania metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby.⁵¹

Wpływ na parametry hematologiczne

Bezpieczeństwo długotrwałego stosowania metylofenidatu nie jest w pełni poznane. W przypadku wystąpienia leukopenii, trombocytopenii, niedokrwistości lub innych nieprawidłowości, w tym wskazujących na ciężkie zaburzenia czynności nerek lub wątroby, należy rozważyć przerwanie leczenia.⁵²

Sposób stosowania i potencjalne zagrożenia

Możliwość wystąpienia niedrożności przewodu pokarmowego

Tabletki produktu Atenza nie odkształcają się znacząco podczas przechodzenia przez przewód pokarmowy, dlatego nie zaleca się ich stosowania u pacjentów ze znacznym zwężeniem żołądka lub jelit (chorobowym lub jatrogennym), a także u pacjentów z dysfagią lub dużymi trudnościami w połykaniu tabletek. Istnieją rzadkie doniesienia o objawach niedrożności u pacjentów ze zwężeniem przewodu pokarmowego po przyjęciu tabletek o kontrolowanym uwalnianiu.⁵³

Ze względu na budowę tabletek o przedłużonym uwalnianiu, produkt Atenza można stosować tylko u pacjentów zdolnych do połknięcia całej tabletki. Pacjentów należy poinformować, że tabletkę trzeba połykać w całości, popijając płynem. Tabletek nie wolno żuć, dzielić ani kruszyć. Lek znajduje się wewnątrz niewchłanialnej otoczki, zaprojektowanej tak, aby uwalniała substancję czynną z kontrolowaną szybkością. Otoczka tabletki jest wydalana z organizmu. Pacjenci nie powinni się niepokoić, jeśli zauważą w kale coś przypominającego tabletkę.⁵⁴

Zawartość laktozy

Produkt leczniczy Atenza zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵⁵

Zawartość sodu

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, czyli uznaje się go za „wolny od sodu”.⁵⁶